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一、医案
一位四岁小儿，男，因感冒而发烧，烧到40度，伴咳嗽。妈妈给服了三豆饮，退烧。一天后又发烧，伴汗出，汗出则烧略退，但一两分钟后又烧。脉滑数，舌苔黄，舌边尖红，咽红。痰不多，白，稀。
我诊为太阳病，先用桂枝汤合二陈汤加味，处方如下：
桂枝20，白芍20，生姜5片，大枣15切，生甘草10，生石膏50，姜半夏10，厚朴10，枳壳10，桔梗10，陈皮6，茯苓10，枇杷叶15，麻黄6，三付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）并嘱药后喝热粥助汗，汗出即愈。
二诊时家长告知，上诊三付药服完，但仍是反复发烧。去看西医认为是肺炎，建议住院治疗。家长不愿意住院，仍要求中医治疗。
考虑到仍有营卫失调，兼有郁热，仍当解表。即去掉上方的诸多化痰药味，改为：桂枝20，白芍20，生姜5片，大枣20切，生甘草10，生石膏50，麻黄10，水煎服，日一剂。 
数年后病人再因感冒发烧来诊时，家长告知，当时上方付一付即烧退而愈，未曾住院。
二、分析
其一，小儿容易发烧、咳嗽的原因分析
小儿之所以容易发烧，且易见高烧，源于其体质偏于稚阴稚阳，且阴阳相对而言偏于阳旺。故稍感外邪（不管是风热还是风寒），都容易化热。
再者，小儿脏腑未坚，生理功能不强，受到外邪侵袭，容易造成各种功能失调。尤其是肺气被外邪侵袭时容易出现肺失宣降，导致咳嗽。
其二，小儿外感可用桂枝汤
由此说，治疗小儿外感时，特别是出现发烧和咳嗽时，当重在祛邪，兼清热。我临床常用麻杏石甘汤，这是一个高效的解表、祛邪、清热、退烧、止咳的药方。 大雪节气是一年之间人体阳气闭藏最深的时候，我们的生活起居一定要顺应这个天地规律。选择中医特此推出大雪养生专区。点击下方图片进入页面，了解更多养生知识。（广告） 
以此案为例，我用的是桂枝汤加味。为什么用桂枝汤呢？仲景《伤寒论》第54条明言：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”其意思是说，病人发烧，伴汗出，但汗出后烧稍减又复发，这仍源于营卫失调，当用桂枝汤。
其三，发烧可重视应用生石膏
考虑到高烧不退，故加生石膏。民国大医张锡纯认为，石膏凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之直胜金丹，“石膏生用以治外感实热，断无伤人之理，且放胆用之，亦断无不退热之理。”
当年京城四大名医之一的孔伯华先生亦善用石膏，他认为石膏是清凉退热、解肌透表之专药，凡内伤外感，病确属热，投无不宜。并指出：“石膏一药，遇热证即放胆用之，起死回生，功同金液，能收意外之效，绝无偾事之虞。若用之甚少，则难责其功，俗流煅用则实多流弊”。
我学习前贤的经验，遇到小儿高烧时，亦往往重用生石膏。从临床来看，如此用药疗效还是非常满意的，多能有速效退烧之功。
且生石膏本身就有解肌之功效，即能解除肌表之热邪。而且，仲景应用石膏时，多喜应用于表证以发挥解肌之功。比如，仲景共有17首石膏方剂，其中具有表证的有8首，包括白虎加桂枝汤、越婢汤、越婢加半夏汤、大青龙汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、桂枝二越婢一汤、麻黄升麻汤，这些药方用石膏，都有发挥解肌的作用。
有人认为，石膏有止汗之功，但从《伤寒论》来看，不管有汗或无汗，仲景都用石膏。显然，尚不能称石膏有止汗之功。对于内热炽盛，迫津外泄之证，石膏通过其内清热邪之功，热退则汗自止；对于热郁肌表，至发热而汗不出之证，石膏通过其清热解肌之功，郁热宣散，则腠理宣通，自然汗出热退。由此看来，不必将石膏功效定为止汗或发汗，如此则限制了石膏的主治范围。
其四，用方当精纯，有时少加减疗效会更高
此案病人兼有咳嗽、白痰，故合用化痰之品。我临床喜用二陈汤，这个药方药力平和，既有化痰之功，又不伤正，且颇为适合于小儿。
二诊时考虑到高烧不退，仍属桂枝汤证，故仍用桂枝汤。首诊的药方是合方，考虑到之所以药方对证，但疗效不显，或源于合方而药力掣肘。在二诊时只取桂枝汤原方，并简单加味。加生石膏目的在于清热，加麻黄在于解表祛邪。
之所以二诊时药效极高，当源于两个原因：一是药方对证，则药力精专，故能收取速愈之功。二是首诊药方已经顿挫病势，故再诊即愈。 其五，小儿发烧往往病邪在表，轻轻一拨即可速效
从生理来分析，小儿的体质偏于稚阴稚阳，且阳气偏旺，一旦被外邪侵袭，即容易感染，且容易化热。
由此说，小儿外感多见高热。需要明确地知道，之所以会出现高热，源于正邪交争的程度非常剧烈。也就是说，发烧不是病，只是正邪交争的一种表现而已。由此说，在见小儿发烧时，不能只管寒凉退热，而要祛邪。邪退一分，则正复一分，邪正交争的程度就弱一分，自然发热就减一分。
以此案为例，首诊时我用了桂枝汤加味，目的即在于既解表祛邪，又退热。
再者，小儿脏腑脆弱，一旦感染外邪时，用药不可过重。虽然表现为高热，似乎病势较重，其实都是表证，只要开表祛邪，轻轻一拨，邪气退去，正气来复，即可迅速治愈。我从临床观察到，治疗小儿外感病往往一两付药就能取得满意疗效。若疗效不好时，当及时更方，而不可原方久服。
从此案来看，用首诊方疗效不是明显明显，即果断改方，方证相应，即有速效之功。
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