药物性肝损伤，建议用N-乙酰半胱氨酸！中国共识

急性肝损伤在临床上并不少见，但目前国内外对其的诊断缺乏统一标准，导致临床无法及时识别和诊治。

鉴于此，《成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识》就此发布。

共识指出，急性肝损伤是指原无肝病或虽有肝病但处于稳定状态者，直接或间接暴露于各种肝损伤危害因素( 感染、创伤、药物、毒物及各种理化因素等) 后，在 2 周内造成肝脏功能急剧恶化，表现为乏力、食欲下降、恶心、呕吐、上腹不适、黄疸等症状，合并肝脏酶学、胆红素、凝血功能等相关实验室指标异常的一类临床疾病。

急性肝损伤病因具有明显的异质性特点，及时明确潜在病因对于临床医师制定个体化的治疗方案至关重要。

该专家共识将急性肝损伤的病因分类按首字母 DTTIIPP 提出“Double Tip”，以便临床医生全面考虑病因，DTTIIPP即药物性（D）、中毒性（T）、创伤性（T）、感染性（I）、缺血性( I)、妊娠相关性( P)、物理性( P)以及其他。

共识指出，病史采集有助于发现急性肝损伤的危险因素，包括新增的药物、草药和营养补充剂，潜在的病原体暴露，旅行史，疫苗接种史等。

针对重症患者，应首先评估患者的呼吸、循环及神经系统。在对患者进行初步评估并急救后，进行全面的身体检查。

根据ALT升高程度，可分为轻度、中度和重度肝损伤。黄疸持续时间、TBiL水平和INＲ是 急性高风险的重要预测指标。

与其他原因相比，对乙酰氨基酚血药浓度＞60 mg/L、妊娠相关性肝损伤、毒蕈中毒、Wilson病等导致急性肝损伤的不良预后风险更高。

急性肝衰竭属于急性肝损伤的严重阶段，通常定义为 2 周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，并有乏力伴明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，短期内血清TBiL≥10 ULN或每日上升≥17.1 μmol/L，凝血酶原活动度(PTA)≤40%，或 INR≥1.5，且排除其他原因，伴有肝脏进行性缩小。

图1 急性肝损伤一般评估流程

治疗方面，要加尽早识别并纠正可逆病因，合理选择药物治疗，适时进行肝脏替代治疗，积极防治并发症。

对于存在肝功能异常但尚不满足急性肝损伤标准的患者，应密切监测，及时去除致病因素，以防其向肝损伤或肝衰竭发展。

保肝药物是急性肝损伤治疗的重要组成部分，临床上应根据肝损伤类型和病因个体化选择。

推荐N-乙酰半胱氨酸（NAC）用于成人药物性肝损伤、肝移植后肝缺血再灌注损伤以及鹅膏毒素引起肝损伤的治疗。

中/重度药物性肝损伤、自身免疫性肝炎和免疫检查点抑制剂所致的肝损伤和肝衰竭，可谨慎使用糖皮质激素。

目前对急性肝衰竭的治疗缺乏特效药物及手段，以对症治疗为主，积极防治并发症。根据病因选择性应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物及利胆药物。

来源：中国医师协会急诊医师分会， 中国急诊专科医联体， 中国人民解放军急救医学专业委员会，等. 成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识. 中国急救医学, 2024, 44(1): 5-12.

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