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太阳病，外证①未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤（42）。 【注释】 ①外证：对里证而言。除了里证都是外证，所以表证、半表半里证都算外证。本条的外证是指表证说的。 【提要】 用桂枝汤的主脉是浮弱。 【语释】 凡太阳病，不论有汗无汗，也不论已未汗下，只要还有些外证未解，如发热恶寒，身疼痛等，脉象又是浮弱的，就应当用桂枝汤。因为脉浮应当发汗，脉弱又不宜峻汗，而桂枝汤是在调和荣卫的基础上，缓缓发汗，所以最适用于外证未解，而脉浮弱者。 太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤（44）。 【提要】 下后仍欲解外者，宜桂枝汤。 【语释】 《素问·至真要大论》云：“从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内”。本条指出“外证未解，不可下也，下之为逆。”就是这个意思。最后提出“欲解外者，宜桂枝汤”，包括两层意义：一是未下之前，先宜桂枝汤以解外；二是虽经误下，但表邪仍在者，就仍应用桂枝汤解外。这两层意义，尤其是后者，更是本条的重点。因为太阳病，不论伤寒或中风，一经误下，表邪虽未全陷，正气亦必受挫，脉虽浮必弱。因此，不论有汗无汗，俱宜桂枝汤。这一原则，贯彻在全部《伤寒论》中。 太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤（45）。 【提要】 汗下并用，脉仍浮者，仍宜桂枝汤解外。 【语释】 太阳病是表病，脉必浮；若表证消失，脉必不浮。因此，太阳病不管是用发汗法正治，或是用下法误治，只要汗下之后脉象仍浮，就说明病仍在外，就仍当解外。不过已经汗下，脉虽浮必弱，故只可予以桂枝汤。 【按语】 本条乍看去好象文字重复，其实是分别说明了两个问题：其一，头三句是说，太阳病已发汗不解，脉仍浮者，可再发汗，而反下之，病必不愈。接着“浮为在外”两句，是解释为什么下之不愈的道理。二是“今脉浮”以下，是说下之后脉仍浮者，仍当解外，但只可用桂枝汤，不可用麻黄汤。总之，“浮为在外”和“当须解外”是本条的重点。与上条相比，都是外证未解，但上条是叫人从症状上考虑，而本条是叫人从脉象上分析。 太阳病，下之后，其气上冲①者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之（15）。 【注释】 ①其气上冲：是病人自觉有逆气上冲。 【提要】 太阳病下后，其气上冲者，为表未解。 【语释】 本条与下面的第43、21、22各条，都是“下之为逆，欲解外者宜桂枝汤”的举例。 凡外证未解的患者，服泻下药后，病人自觉有气上冲，就说明正气向外的趋势，未被下药所屈服，仍欲外出抗邪。未下之前，正气充足，其向上向外出于自然，所以并无气上冲的感觉。已下之后，正气受挫，其向外之力较为勉强，就觉得有气上冲。但这种症状是属于自觉的，必须通过问诊，才能得知。其病理与下面的微喘，颇为相似，不过，微喘是正气受挫的程度较为重些罢了。 其气上冲，既然是正气向外，就仍当用桂枝汤助其解外。“方用前法”，是说应按照服桂枝汤的注意事项，如啜粥、温复，取微似汗……等。最后说“若不上冲者，不得与之”，那就是正气受挫已重，气血已没有向外抗邪的能力，就应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”了。 太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之（43）。 【提要】 太阳病，下后微喘者，为表未解。 【语释】 本证下后出现的微喘，是气逆不降，与第十五条下后的“其气上冲”病理略同，也是正气不为下药所屈服，仍有外出抗邪的趋势。不过，气上冲属于自觉症状，而微喘则诊者可从观察而得，所以比气上冲为较重。但同样是由于外证未解，就仍宜解表，与以桂枝汤。加入厚朴杏仁，是取其辛散苦降，以降气平喘。 【按语】 下后喘，也要作具体分析。表证未解的，只是微喘；若抬肩大喘，并见自汗不止等症的，则多是大下之后正气将脱的危证。 桂枝加厚朴杏子汤方： 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 芍药三两 大枣十二枚（擘） 厚朴二两（炙、去皮） 杏仁五十枚（去皮尖） 上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗。 【方解】 杏仁苦温，宣肺降逆，厚朴苦辛微温，下气除满，二药加入桂枝汤中，既可解外，又能平喘。 太阳病，下之后，脉促①胸满者，桂枝去芍药汤主之（21）。 若微寒者［1］，桂枝去芍药加附子汤主之（22）。 【校勘】 ［1］《成本》此两条合为一条。“若微 寒者”作“若微恶寒者”。 【注释】 ①促：指脉象急数，上壅两寸，关尺以下，脉势渐衰。高阳生谓“并居寸口”，杨仁斋谓“贯珠而上”，《素向·平人气象论》所谓“寸口脉中手促上击者”，都是促脉的描述。即急促之意，不必局限于时有一止。 【提要】 下后脉促胸满者为表未解。 【语释】 前面所讲的其气上冲和微喘，都是正气犹欲外出抗邪的表现。若正气被伤稍重，病人就没有这些感觉，而只觉得胸中满闷。胸中满闷，是否表示邪已内陷，这须要结合脉象来看。如果脉促，就是表邪未解，其胸满也只是下后正气受挫，欲出费力所致。因为其脉上壅两寸，关尺以下逐渐无力，正气欲外出抗邪，已极勉强，这是外邪将陷而暂尚未陷的重要关头。在这种情况下要用桂枝汤解外，就得去芍药。因为芍药有抑阳助阴的作用，去之才能更有利于桂枝的通阳解外。表解阳通之后，胸满也就消除了。 若患者在脉促胸满的同时，又觉周身局促，微微恶寒的，是伤阳已重，不但要去芍药，还要加入附子以温经扶阳。 桂枝去芍药汤方： 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。 桂枝去芍药加附子汤方： 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片） 上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子，将息如前法。 【方解】 论中140条云：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”本条下后的胸满，未作结胸，其脉又促，正是阳气受挫，郁而求伸，欲解未能的缘故。故用桂枝汤去芍药之酸敛苦泄，以有利于桂甘姜枣之通阳解外。服后表邪得解，则逆气自降，胸满自除。其加入附子，则系伤阳已重，故以辛温纯阳之品，振奋表阳。 【按语】 若微恶寒者的“微”字，《医宗金鉴》作副词解，即微微恶寒。陈修园、张隐庵等均作脉象解，即脉微而恶寒。我们认为，如微为脉象，则脉促即不存在，脉微而不促，桂枝汤解表也就没有意义了，这已接近四逆汤证，与本条的精神不符。所以仍解做微微恶寒为是。 又按：以上几条列举了下后表未解的变证，有“其气上冲”，“微喘”，“脉促胸满”等。这虽然都是正气受挫，但外邪尚未下陷，故以桂枝汤扶正解表为主。若胸满而至于结胸，气不上冲而形成心下痞（《金匮要略》：“不冲者，心下则痞也”），则解表即无济于事。而陷胸泻心等驱邪的方剂，就在所必用了。 伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤（57）。 【提要】 汗解后复烦，脉浮数者宜桂枝汤。 【语释】 “伤寒发汗已解”，是说汗后已脉搏平静，身体凉和，心烦消失。但半日许复烦，脉搏又转浮数，这说明是余邪未净，有如死灰复燃。浮数是当汗之脉，烦是将要作汗之征，故仍应发汗，不可由于半日前病已解，而对于半日后的脉浮数产生怀疑。不过，已经汗后，脉虽浮必弱，故不宜过汗，只宜用桂枝汤。 桂枝本为［1］解肌①，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也，常须识②此，勿令误也（16下）。 【校勘】 ［1］《玉函经》及《成本》均将“桂枝 本为”以下析为另条，今从之。 【注释】 ①解肌：也属于发汗的范畴，但系专指解散表证之有汗者而言。 ②识（zhi音志）：牢记的意思。 【提要】 脉浮紧的不能用桂枝汤。 【语释】 桂枝汤本来是治太阳中风的主方，太阳中风证是发热、汗出、脉浮弱，是邪在肌腠，所以桂枝汤的主要作用也就是解肌。虽然在无汗的情况下，有时也可以采用桂枝汤，但其主要条件，仍然是脉象浮弱。如果脉不浮弱而浮紧，这样的发热无汗就是表实重证，必须用发汗重剂麻黄汤。若误用了桂枝汤，就会发汗不彻，变证百出，因此，提醒人们，“常须识此，勿令误也”。 【按语】 这里所提示的“发热汗不出”，是和“脉浮紧”密切相联的，不能撇开脉浮紧只把“无汗”这一个症状列为桂枝汤的禁忌症。有人说：“无汗不能用桂枝汤”，就是从本条断章取义致成的错误。 若酒客①病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也（17）。 【注释】 ①酒客：平素嗜酒的人。 【提要】 酒客忌用桂枝汤。 【语释】 酒性助湿生热，所以平素嗜酒的人，多内 蕴湿热。桂枝汤中，甘草大枣都是甘味药，甘能守中，其性壅满，与湿热患者不宜。尤其是桂枝之辛，不能散邪而反助热，芍药之酸，在内湿的情况下，反而助湿。这样，就会湿热壅遏，导致胃气上逆而出现呕吐。 凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也（19）。 【提要】 胃家湿热者，禁用桂枝汤。 【语释】 桂枝汤本不是吐药，其气味又不甚难服，所以除平素艰于服药者外，服桂枝汤一般的不至于吐。如果服其他药不吐，而每服桂枝汤即吐，就应当想到是患者不喜甘，可能是胃家早已蕴有湿热的缘故。因此应及时加以注意。不然的话，听之任之，使湿热渐重，以后就有出现胃吐血的可能。 【按语】 “凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，应从本条的实际精神来领会。因为如果要推想其以后会吐脓血，仅凭服桂枝汤即吐这一点是不够的，还必须结合胀满，泛酸以及其他胃器质性病变来考虑，才更为准确。 脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤（51）。 脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤（52）。 【提要】 凡表证脉浮而不弱者，或浮数而不弱者，当用麻黄汤。 【语释】 麻黄汤的主脉是浮紧，这里又提出脉浮和脉浮而数，宜麻黄汤，是包含着浮而不弱的意思。如果脉浮弱，就仍是桂枝汤所主。 凡表证有汗，身不痛者，脉必浮弱；无汗，身痛者，脉必浮紧。但也可能痛止紧去，脉象但浮，或里将化热，浮而兼数。不管如何，只要脉象还浮，就得解表；浮而不弱，就宜麻黄汤。即使有其他里证，当在表解之后，再酌与处理。 第51条脉浮者，指出病在表，而52条脉浮而数者，未指出病在表，可能意味着病不仅仅是在表。 【按语】 同是脉浮而数，57条是汗解之后，余邪未净，必浮数而弱。而52条未经汗下，脉必浮数不弱。故前者宜桂枝汤，后者宜麻黄汤。 又按：“脉浮数者，可发汗，宜麻黄汤”。柯韵伯认为，数脉主热，不宜用辛热的麻黄汤，因而解释说“数者急也，即紧也。”这样训数为紧的解法，恐与《伤寒论》的原意不合。因为在本条之上的49、50两条，曾分别提到“脉浮数者”，“脉浮紧者”，这说明浮数与浮紧不能混为一谈。另一方面，训数为紧，这在《伤寒论》中也找不到先例。而脉浮数者可发汗这样的条文，却倒是有的。这除了49条之外，还有134条：“太阳病，脉浮而动数，……而反恶寒者，表未解也”，这条还明确指出，“浮则为风，数则为热”，是行将化热而表邪未尽，故宜解表。依《伤寒论》的用药规律，显然是有汗宜桂枝汤，无汗宜麻黄汤。 我们再把“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”，在论中试作举例，就有37条“脉但浮者，与麻黄汤”。235条“阳明病脉浮无汗而喘者，宜麻黄汤”。232条“脉但浮无余症者，宜麻黄汤”等。这除了37条的脉象可能但浮不数外，而235条是阳明病，232条是阳明中风，这都是里热病，岂有脉象但浮不数的道理？这就说明“脉浮数者，可发汗”，是可发在“浮”字上，而不是可发在“数”字上。若抛开具体症状，解浮数为浮紧，浮紧也不一定可以用麻黄汤发汗。如第221条“阳明病，脉浮而紧”，却是“若发汗则躁，心愦愦反谵语”。这足以说明读《伤寒论》若不从其写作的出发点来领会其实际精神，就会矛盾百出。 当然，脉浮数而用麻黄汤确有辛热的缺点，但在仲景当时，还没有表里双解法，这对于古人，岂可过责。因此，我们在今天学习本文时，应当重点领会“可发汗”三字，而对于“宜麻黄汤”，则不可拘泥。 又，浮数，作为浮紧兼数，这在外感初起，是常常可以见到的，与以麻黄汤似无不可。 太阳病，十日以去①，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤（37）。 【注释】 ①十日以去：即十天已经过去。 【提要】 辨脉要与辨证结合起来。 【语释】 太阳病十日以后，脉浮中兼细，病人又没有什么痛苦，只是喜欢躺卧的，其脉细就表示外邪已衰，嗜卧是体力疲乏的缘故。虽脉犹浮，也属病将痊愈。若病人不是嗜卧，而觉得胸满胁痛，就不是将愈，而是外邪已入少阳，浮细亦必转为弦细，这样当治以小柴胡汤。如果脉但浮不细，既不是痊愈，也不是转入少阳，就必然表证仍在，如51条所说“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。 总之，病愈与不愈，或转入少阳，或仍在本经，据脉辨证为主，日数只供参考，不能据日断病。 伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤［1］。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤（56）。 【校勘】 ［1］“与承气汤”句上，《玉函经》有“未 可”二字。 【提要】 以头痛为例，分析症状的主次。 【语释】 “伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”这是热结在里，不大便是主证，头痛是由于不大便，浊邪上犯清阳所致。所以择用承气汤，使便通热解，头痛亦必自愈。 “其小便清者，……宜桂枝汤。”是说里热的不大便，必小便黄赤，如果小便不甚黄而较清者，其头痛有热，便属于太阳表证。即使不大便六七日，也不等于阳明有热。肤表有热是主证，所以可发汗，宜桂枝汤。 “若头痛者必衄”，这是说，如果头痛较剧烈，是主证。其身热，不大便，属于次要地位，便是热在经络，是将衄之征。 最后一句“宜桂枝汤”，应在“当须发汗”句下，是倒装句法。 结语 发汗解表，应据脉辨证，选用桂枝汤或麻黄汤。二方虽然都用于外证来解，但用桂枝汤必须脉浮弱者，因此，除了用于太阳中风之外，也适用于伤寒或中风误下之后表未解者。因为经过下后的表未解，脉只能浮弱不能浮紧。如果是未经汗下，无汗而脉浮紧者，或浮而不弱，浮数不弱者，就应予以麻黄汤，桂枝汤就在禁用之例了。 外证未解，不一定都局限在头痛、发热、恶寒等症状上，凡气上冲，微喘，脉促胸满者，下之前不存在，却出现在下之后，以及汗解之后复烦，脉浮数者，都是表未解。但既然出现在下或汗后，就只能是桂枝汤所主。 此外，桂枝证的发热汗出，也常见于酒客;桂枝 证的头痛，也常见于承气证或衄证;麻黄汤证的脉浮，如果兼细，也常是外证将解，或已转入少阳。也都要辨析清楚，不可误与麻黄汤。 本文选自李克绍《伤寒论语释》，版权归相关权利人所有，本公众号仅用之进行学术交流，如有侵权，请及时联系小编删除 |
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