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消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里。风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。手少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气。手少阳陷于膀胱，故下病淋癃；足少阳逆于胸膈，故上病消渴。缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。 淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆。脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二气不交，则消病于上，而淋病于下。但是脾陷，则淋而不消；但是胃逆，则消而不淋。淋而不消者，水藏而木不能泄也；消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，则肝气抑郁而生热，膀胱热涩，故溲便不通；水不能藏，则肾阳泄露而生寒，肾脏寒滑，故水泉不止。 肝木生于肾水而胎心火，火之热者，木之温气所化；木之温者，水之阳根所发。水主蛰藏，木主疏泄，木虚则遏抑子气于母家，故疏泄不行，而病淋涩；木旺则盗泄母气于子家，故蛰藏失政，而善溲溺。《素问·气厥论》：心移寒于肺，肺消。肺消者，饮一溲二，死不治。此上下俱寒，上寒则少饮，下寒则多溲。饮一溲二，是精溺之各半也，是以必死。《金匮》：男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗。此下寒上热，下寒则善溲，上热则善饮。饮一溲一，是溺多而精少也，则犹可治。渴欲饮水，小便不利者，是消淋之兼病者也。 消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病，是临床上常见的一类疾病。因此积极探究其病机与诊疗显得尤为重要。“消渴”病名首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。黄氏对消渴病的论述来源于《伤寒论》中的厥阴病提纲证:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。”认为消渴病:“足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里，风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蜇藏。手少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气，手少阳陷于膀胱，故下病淋癃，足少阳逆于胸膈，故上病消渴，缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。”“木旺则盗泄母气于子家，故蜇藏失政，而善溲溺。黄元御的整个学说可用“土枢四象、一气周流”来概括。脾胃为人体气机运转的枢纽，中焦脾胃的升降驱动着肝之左升、肺之右降，从而形成的一周流气机运转。本病可以应象于五行的脾土湿阻，肝木郁滞，因木主疏泄，木气畅达与否是一气周流正常循行的关键。黄氏认为消渴病是由于肝气不疏、津液耗伤、相火郁泄而形成，黄氏从气机升降角度论述消渴是对阴虚燥热论的发展和升华，相比传统理论从阴虚燥热认识消渴而言，黄氏理论具有独创性。肝木郁滞则生风化燥，可表现为肝木克伐脾土、肝木化火灼伤肺金、肝木盗泻肾水等，是本病各个阶段诸多表现和变证的启动因素。 黄元御在《四圣心源·消渴根源》中从足厥阴肝经和手少阳三焦经的角度巧妙地阐述了消渴病的病机，肝为刚脏，在五行中属木，木性曲直，足厥阴肝喜调达而恶抑郁，厥阴风木与少阳相火相为表里，当土壅脾陷、肝疏泄不得而强欲疏泄之时，则手少阳相火失于封藏，足少阳胆从相火化气而上逆于胸膈，灼烧肺之津液，而发为上消，手少阳三焦下陷于膀胱，膀胱失职，故见多尿。风木与相火相合而为邪，灼伤津液，故发而为消渴。黄氏在用药中尊古不泥古，注重药物配伍，偏于从肝出发，力倡健脾护中、疏肝理气，治病善调情志。记载了3首治疗本病的方药。首先《金匮》中：消渴，饮一斗，小便一斗，上伤燥热，下病湿寒，燥热在肝肺之经，湿寒在脾肾之脏。肾气丸，茯苓、泽泻，泻湿燥土，地黄、丹、桂，清风疏木，附子温肾水之寒，薯蓣、山萸，敛肾精之泄，消渴之神方也。肝主疏泄，木愈郁而愈欲泄，泄而不通，则小便不利，泄而失藏，则水泉不止。肾气丸能缩小便之太过，亦利小便之不通。小便一斗者主之，小便不利者亦主之，以其泻湿而燥土，清风而疏木也。又有猪苓汤治上消下淋者。上渴而下淋者，土湿木郁而生风燥。猪、茯、滑、泽，泻湿燥土，阿胶滋木清风，解渴通淋之良法也。若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气。若消淋兼作而发热脉浮者，是土湿木郁而感风邪，当以五苓发其汗也。又有桂附苓乌汤治饮一溲二者。《素问》：饮一溲二，水寒土湿，木气疏泄，宜苓、泽，泻湿燥土，姜、附，暖水温中，桂枝、首乌，达木荣肝，龙骨、牡蛎，敛精摄溺。病之初起，可以救药，久则不治。黄元御在治疗消渴病的过程中善于从肝论治，善用养血柔肝、疏肝理气之品。后世医家尊崇黄元御从肝论治消渴病的思想，不断研习并继承发展，对本病的辨证论治起到了积极的作用。参考文献： [1]侯泽东,石岩.黄元御治疗消渴病理论[J].辽宁中医杂志, 2014,41(2):2. [2]曹雯,王琦威,喻嵘,等.黄元御对消渴病的认识[J].中国中医基础医学杂志, 2017,23(3):2. [3]王东军,俞屹婷,田雪瑞,等.黄元御治疗消渴病的理论探析[J]. 浙江中医杂志, 2016(4):2. |
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