腹腔镜结肠脾曲游离：中间入路“四步法”

结肠脾曲的彻底游离，可归纳为以下4个部分的游离：结肠系膜后方Toldt间隙、结肠旁沟（包括膈结肠韧带）、胃结肠韧带（包括脾结肠韧带）、横结肠系膜。

目前，游离结肠脾曲的手术入路主要有中间入路、外侧入路和头侧入路，以及部分改良术式，如“三路包抄”法和横向入路等。不同入路的区别主要体现在对上述4个部分游离顺序的不同。

研究表明，外侧入路法术中并发症及术后并发症均较高；中间入路法具有操作方便、并发症少、术后恢复快等优点。

术前准备

手术采用气管插管全身麻醉，辅以腹横筋膜阻滞麻醉。患者取仰卧分腿位，手术采用五孔法，Trocar布置见图1A，气腹压力维持在12~15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

主刀位于患者右侧，助手位于患者左侧，见图1B。

术中根据手术操作区域调整患者体位及扶镜手站位，拓展Toldt间隙及处理根部血管时患者取头低脚高、右侧斜卧位，扶镜手位于主刀左侧；游离结肠脾曲时，患者取头高脚低、右侧斜卧位，扶镜手位于主刀右侧或患者两腿之间。手术步骤人为地分为以下4个步骤。

图1：腹腔镜下中间入路“四步法”游离结肠脾曲手术准备示意图

图1A：Trocar布置

图1B：术者站位

处理根部血管，拓展Toldt间隙

患者取头低脚高、右侧斜卧位。助手提拉直肠系膜及肠系膜下动脉，主刀于骶骨岬“黄白交接线”切开第一刀，寻找并拓展Toldt间隙。对于肠系膜下血管的处理，如是否保留直肠上动脉或左结肠动脉根部淋巴结的清扫，如是否清扫第253组淋巴结，均视具体手术而定，见图2A。

拓展Toldt间隙采用“挑拨离间”的手术技巧，既助手双手反手操作，往腹壁方向“挑起”结肠系膜，主刀通过钝性分离和锐性分离相结合的“拨”方法分离间隙，向外侧一直拓展至左结肠旁沟腹膜反折并留置纱条标识，向尾侧一直拓展至直肠后间隙，向头侧一直拓展至胰腺下缘并留置纱条标识，见图2B。

游离左结肠旁沟

助手往头侧及内侧牵拉结肠，主刀沿左结肠旁沟“黄白交接线”切开腹膜反折，与后方拓展的Toldt间隙汇合。向头侧游离至降结肠脾曲，离断膈结肠韧带及脾结肠韧带，向尾侧游离至腹膜反折处，见图2C。

游离胃结肠韧带

助手右手及主刀左手往头侧及腹壁方向牵拉胃结肠韧带上方，助手左手往尾侧及腹膜后方向牵拉胃结肠韧带下方形成张力，主刀切开胃结肠韧带进入网膜囊并向两侧游离切断胃结肠韧带及脾结肠韧带，见图2D。

离断胃结肠韧带时是否进入胃大弯网膜弓内，即是否清扫第4组淋巴结，根据肿瘤部位及是否侵犯浆膜层决定。

游离横结肠系膜

于胰腺表面下缘切断横结肠系膜，与后方拓展的Toldt间隙汇合，外侧至胰体尾下缘与外侧左结肠旁沟游离间隙汇合，见图2E。

至此，完成结肠脾曲游离，见图2F。