医案二则其一、 一妇人，得伤寒数日，咽干、烦渴、脉弦细，医者汗之，其始衄血，继而脐中出血。医者惊骇而遁。——《许叔微医案》 许评曰:“少阴强汗之所致也，盖少阴不当发汗。盖少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭。此为难治”。 其二、 《失手录》——胡建华胡老医案： 患者为一位农家女儿，13岁。头痛恶寒，流清涕，脉迟细，苔白。测体温：35.8℃。时值初冬，已穿厚棉袄裤。曾口服阿司匹林、安乃近、扑尔敏等西药，未见效果。 我见此证，属风寒感冒无疑，实乃驾轻就熟之事。即根据一般辨证施治原则，乃投辛温发汗药解表。服上方两剂后，患者出汗而头痛、流涕未减，恶寒更甚，体温降至35℃，虽身穿重棉，犹蜷缩寒战，病势更增。 面对此症，踌躇不决之际，我想起先师程门雪先生曾对我说：“热病可以表里同治，解表时必须清里；如寒病则不宜表里同治，应先温里而后解表；温里药不致妨碍外邪，而有托邪之功。” 程师的教导，使我豁然开朗，遵照“应先温里”的精神，用桂枝加附子汤治之。 此方服2剂后，恶寒、流涕、头痛等症明显减轻，体温升至36℃。续服2剂后，恶寒消失，体温升至36.2℃。 胡老感叹：遇此“轻”症而“轻”视之，几陷困境。此案距今虽已39年，但终身难忘。 汗法不当而生变
少阴以阳气为重，仲景以脉“微”提示少阴阳虚，汗法是少阴病的治疗禁忌，误汗之变证很多，例如 ２８４、２８５、２８６ 条文就体现出少阴内寒，再发其汗易致阳亏于内。少阴病为里虚寒证，一般为无热恶寒，今少阴病见发热，一些医家误以为乃太阳病，遂发其汗，乃为误诊、误治。
伤寒脉浮，自汗出，微恶寒，此乃一派太阳表虚之象，本应予以桂枝汤。但同时兼有小便数、心烦、脚挛急等症状，显然并非单纯的太阳表虚证。自汗出伤及阳气，不能固摄津液则小便数；汗出伤津导致阴虚，虚火扰心则心烦；阴液不足且阳气被伤失于温煦则小腿挛急。此时不可单纯解表，当兼以温阳益阴。若单予发汗解表，则阳气愈虚，阴液愈伤，必将生变。
《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝附子汤主之。” 太阳病，发汗为其正解之法，但发汗太过，卫气因过汗而不固，致使营阴外泄而汗出不止；卫阳因过汗而伤，风邪又未解则恶风；筋脉肌肉失于温煦，加之过汗致津液被伤而出现四肢拘急，难以屈伸的变证。治以桂枝汤调和营卫，固表止汗，加附子以温经复阳。营卫和、表邪去、阳气复则诸证自除。 发生误汗之因一、医德失修而致误诊 四诊是辨证论治的基础，《伤寒论》序云：“按寸不及尺，握手不及足……明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。”张仲景以此为例批判了医者不严谨的医疗态度，强调了四诊合参的重要性。 时至今日，诊察疾病可借助精准的医疗设备，为传统的望闻问切提供了更有效的技术支撑，但对医疗检查设备的过分依赖，使得当今的中医执业者愈发忽略四诊。尤其脉诊相当重要，凡脉沉、细、弱、微均提示少阴病，四诊不全便处以汤药而造成变证的情况时有发生。 二、思维局限而致误辨 中医诊治疾病遵从辨证论治的原则，实则是注重个体化治疗的突出体现。这就要求医者具备过硬的临床思维能力，以此来指导临床个体化辨证施治。疾病本身及其发展转归变化多端，且不同患者体质和气血盛衰的差异也会影响疾病的转归，因此医者在临床实践中对疾病的认识应全面而具体，思维要灵活且缜密。 面对复杂多变的疾病和体质不同的个体，因思维局限而导致误辨误治而生变证的情况屡见不鲜。如《伤寒论》第20条发生误汗的原因在于医者“误辨证型”。医者误将桂枝汤证辨为麻黄汤证，予麻黄汤峻发其汗，虚其虚，故导致漏汗，伤阴伤阳而出现变证。 三、医术不精而致误治 《伤寒论》序云：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术……”批判的不仅是不端正的学术态度和不清明的医疗氛围，更是对医者医术不精的担忧。临床上医源性变证层出不穷，其直接原因就是医者医术不精而失治误治。 汗法误治如何补救
《素问·阴阳别论》云：“阳加于阴谓之汗。”此处“阳”是指“阳气”， “阴”是指“津液”。阳气蒸腾人体内津液而成汗。过汗则亡血、伤阳。 “凡发汗……若病不解，当重发汗，汗多者必亡阳，阳虚不得重发汗也。” 《伤寒论》载方112首，其中90首方使用了干姜、附子、桂枝等温阳之品，足见仲景在疾病诊治过程中对阳气的重视。
汗乃津液所化，汗法不当最直接耗伤的即是人体津液。陈修园在《医学三字经》中总结：“长沙论，叹高坚；存津液，是真诠。”并注解“存津液是全书宗旨”。 《伤寒论》第71条论述了太阳病发汗过多，伤及胃阴，胃热扰心而出现胃中干、烦躁不得眠等津伤轻症，此时以水少少饮之，令胃气和则愈；若表证仍在，又里有水饮不化，则用五苓散温阳化气行水。 第217条论述了过汗伤津，燥屎内结，太阳中风转属阳明病，阳明病不怕证实，最虑津虚，故于太阳证罢后以大承气汤急下存阴。 综上可知，津液在疾病的发生发展转归中发挥着重要作用，存津液的最终目的在于调和阴阳。《伤寒论》第58条云：“阴阳自和者，必自愈。”故临床运用汗法时，不仅须注重阳气，更要顾护津液。 |
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