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235、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。 小承气汤 大黄四两 厚朴(炙，去皮)二两 枳实(大者，炙) 三枚 上三味，以水四升，煮取一升二合。去滓，分温二服。 初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。 这条讲的是小承气汤的脉证及其使用方法和禁忌。 阳明病，谵语:是邪热入胃伤津而结滞成实，浊热上扰心神使心主神志及语言功能失常(注意虚证也会有谵语现象)，后面的脉象说明这是实证；潮热:是阳明(胃家实)的典型发热症状。如果脉滑而疾数，说明里热极盛，有燥实形或。此时虽然也有潮热谵语，也不能用大承气汤攻下(因为大承气汤的脉是沉迟有力)，而是用小承气汤泻热通便。又因为有潮热，所以在用小承气汤时没有按常规用法服药六合(一合=20毫升)，而是加到服一升(200毫升)(增加服用剂量加强其泻下的作用)。服小承气汤之后，如果胃肠道蠕动加快，但是因为药轻而没能泻下，再服一升，使燥屎泻下；如果没有转动，说明没有成腑实，就不能再用小承气汤，否则将会伤脾胃之气从而发生胀满不能吃东西的变证。如果服后第二天又不大便，脉象也由滑疾数变的微涩(微主气虚，涩为血少)。这是气血亏虚，不能再用下法。倪老师讲此时浅一点的用理中汤，很严重的用四逆汤，不论用哪个方剂都需要仔细辨证。 注意:倪老师讲有些小孩子会有滑脉；肺里有痰，痰多时也有滑脉；肠胃里有宿食也有滑脉。临证时需要仔细辨别。 236、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。 这是误汗所导致的表虚里实证。伤寒四、五日，脉象沉而气喘胀满(表邪敛肺和里气壅塞都会有喘满症状出现。表邪致喘必然会有脉浮、发热、恶寒等表症，里实喘必定会出现脉沉、恶热、便秘等里症)。这里是沉脉，那么病就在里，这是里热实证。因医生辨证失误用汗法误发汗，致病人里热更甚，津液外越而肠燥结实，大便困难。汗出为表虚，便难为里实，时间久了，津液更伤，里热更热，浊热上扰心神，就发生语言混乱。这个是误诊误治造成的，张仲景用这一条反复强调正确诊断的重要性，有了正确的诊断，正确的治疗，才不会出现误诊误治的变证。 阳明胃热在针灸上怎么治疗呢？ 《素问·水热穴论篇》：“气街、三里、巨虚上下廉，此八者，以泻胃中之热也。” 《黄帝内经·灵枢》:″腹中肠鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠，刺盲之原，巨虚上廉，三里。' 针法或揉按泻法穴:气街(气冲)、足三里、上巨虚、上廉、下廉泻胃中之热。    |
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