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脓毒症的改善计划：早期识别和救援 在病房中病情严重恶化之前识别高危患者，为未来 10 年提高医院安全性提供了绝佳机会。 在脓毒症中，这很重要，因为病灶控制、血流动力学一致性的复苏以及早期给予最佳抗生素治疗是成功的关键;这些总和是避免急救治疗、进展为慢性危重疾病或死亡的最佳策略。 在最新的SSC指南中，第一个强烈建议是改善脓毒症患者的治疗组织，以及对病情恶化和高危患者的识别。有证据表明，针对脓毒症依从性进行绩效改进计划可降低死亡率。 被称为“脓毒症代码”（Code Sepsis， SC）的绩效改进方案有几种改善治疗的模型。 我们提出的是将 SC 构思和执行为一套临床、组织、分析和微生物学工具，这些工具与强化培训和认知辅助工具相结合，旨在改善对脓毒症患者的治疗，优先考虑他们的救治，并完善他们的治疗。 遵循彼得·普罗诺沃斯特（Peter Pronovost）在他的《安全患者，智能医院》一书中的理念，在医院中实施CS必须适应其环境，并且还必须改变其文化，才能保持并有效。它不应该完全取决于一小群人或个人的努力;它应该是横向的，被认为是有效的，基于培训，涉及管理，并融入医院文化。 这种CS模型的一个已发表的例子是普林塞萨大学医院（Hospital Universitario de La Princesa）的模型，称为Princess Sepsis Code， PSC。在 2015 年（医院实施 PSC 的那一年）和 2018 年之间对 PSC 患者进行了回顾性分析，以调查将这种救治模式应用于脓毒症患者是否可以改善结果。共纳入1121例患者。死亡率从2015年的24%下降到2018年的15%，呈现出统计学上显著的线性下降趋势。将该模型和其他救治模型应用于脓毒症患者可以改善救治，甚至优于有证据的医疗干预。 在脓毒症的背景下，我们想强调病房抢救的概念、检测恶化的量表以及个性化监测。 病房抢救失败可定义为无法检测到临床恶化，从而导致严重并发症的发展和计划外的ICU入院。它是衡量质量的关键因素。抢救失败最少的医院死亡率结局最好，无论并发症数量是否相同。 临床恶化的识别量表，如快速 SOFA （qSOFA） 和国家早期预警评分 （NEWS） 越来越多地使用。在 PSC 模型中，我们使用 qSOFA 是因为它的简单性和横向性;此外，它不依赖于分析或监测，而是以突出的方式纳入呼吸频率。使用不同量表的最重要方面是它们在住院病房的日常临床常规中的实施以及它们与快速反应小组的关系。无论使用何种系统，所有员工都应了解基于提供给每个人的规模和响应的警报标准。同样，使用人工智能和机器学习来创建脓毒症预测模型的研究也是指数级的。半自动或自动预警系统与组织的文化变革相结合，可以成为促进救援的复杂但简单有效的工具。 监护仪应该跟着病人走，而不是病人跟着监护仪走。这项技术已经实现了个性化和远程监控，在不久的将来，它将改变与危重病人的关系，提高对有恶化风险的病人的识别能力。 液体耐受性背景下的脓毒症动态复苏 脓毒性休克是一种致死率极高的疾病。循环功能障碍和组织低灌注是导致多器官功能衰竭和死亡的两个关键因素。早期的血流动力学复苏可以打破这一恶性循环，同时也要考虑到过度或不适当的治疗会使器官功能衰竭长期存在。 脓毒性休克的血流动力学复苏是一个动态过程。这种异质性不仅取决于患者层面的因素，如慢性器官功能障碍、感染部位或免疫状态，还取决于与护理过程相关的因素，如疾病的及时识别、感染控制的充分性以及生命支持的提供等。这种高变异性给临床医生带来了无数挑战，包括快速诊断和模式识别、提供初始治疗以及避免疾病发展过程中的固定错误。 Vincent 和 de Backer 描述了脓毒性休克患者血流动力学复苏的时间范式。缩写 SOSD 代表了这一过程的不同阶段，即抢救、优化、稳定和降级。考虑到治疗干预、基础和高级监测的可用性、疾病的动力学和治疗的复杂性，该模型为临床医生提供了在每个阶段可追求的终点。 最初，在抢救阶段，临床特征（如神志改变、皮肤灌注和低血压）可帮助临床医生识别脓毒性休克患者并及时进行抢救。通常，这一阶段发生在重症监护室以外的地方，如急诊室、手术室或病房。可以通过输液和使用血管加压药来恢复平均动脉血压并维持器官灌注压。舒张压或舒张性休克指数等临床信号可以进一步帮助确定哪些患者可以从早期血管加压疗法中获益。 一旦进入重症监护室，可以使用机械通气等维持生命的疗法，就可以使用进一步的工具来优化宏观血流动力学变量，以恢复组织灌注。多模式方法包括基本和高级血流动力学监测（包括中心静脉压（CVP）、前负荷反应性测试和心输出量（CO）测量） 代谢参数（如中心静脉血氧饱和度 (SvcO2)、静脉-动脉二氧化碳梯度 (DpCO2) 和乳酸）以及基于超声的评估可以在优化和稳定阶段进一步指导液体、血管加压和正性肌力支持。 最后一个阶段是降级阶段，这一阶段既有挑战，也有机遇，例如在最佳液体清除方面。在这一阶段，应监测宏观血流动力学和器官灌注参数。一些学者提倡以前负荷反应性和皮肤灌注为目标，以实现机械通气等侵入性生命支持的最佳撤退，但在这种情况下还应开展进一步的研究。 最近，液体耐受性的新概念对这种线性复苏阶段方法进行了补充。这种模式结合了在复苏早期阶段（抢救和优化）监测液体复苏的潜在有害影响，以避免副作用和延长降级阶段。因此，只要在复苏过程中检测到静脉充血信号，就可以采用其他复苏策略。但考虑到这些信号与不良临床结果之间的相关性，肺 B 线或 VExUS 评分、血管外肺水指数和充盈压升高等超声衍生充血信号可在进一步指导输液和避免输液引起的伤害方面发挥作用。尽管这似乎很直观，但目前文献中的证据却很少，因此这也是一个研究内容丰富的领域。未来的研究应评估这些信号在复苏早期阶段的普遍性、液体反应性信号和液体不耐受信号的共存性、哪种信号会带来更大的不良事件风险，以及将这些信号纳入复苏算法的情况。 脓毒症中的液体反应性 体液反应是心血管系统的一种生理状况，在这种状况下，输液后引起的前负荷增加会导致 CO 增加超过 10%。 在脓毒性休克初期，只有 50-60% 的患者对输液有反应。经过最初的液体复苏后，约有 25% 的患者对液体不再有反应。鉴于这些数据，大量患者可能会出现容量超负荷（其有害影响众所周知）。 在当前的临床实践中，对输液反应进行评估至关重要，因为只有能够获得理想的临床和血流动力学反应的患者才能接受输液。只有在明显出现低血容量的情况下，才能确定患者对初始容量的反应，并在患者对液体不再有反应时中断输液。 虽然评估容量反应的测试有其局限性，但仍有可能确定 80% 以上患者的容量反应。 目前已提出三种评估液体反应性的方法： (1) 液体挑战：这包括在短时间内（<10分钟）给予小量容量（4 mL/kg），监测CO或衍生变量的效果在5-10分钟后产生的效果。如果在CVP（<3 mmHg）的最小变化下，CO增加≥10％，则认为患者对液体有反应。 “迷你液体挑战”：使用较小量的容量（50-100 mL）进行1分钟，CO增加6％以上（图1）。  
图 1. 液体挑战：实施，积极的液体反应。CO：心输出量；CVP：中心静脉压。   2) 液体反应性：使用物理或机械操作评估容量反应，以便在无需输液的情况下利用潜在的可招募静脉回流容量。这种方法的例子如下 -被动抬腿：再现 300 毫升容量快速输注的血流动力学效应，≥CO 增加 10%的患者为容量反应者。 -呼气末闭塞试验：包括中断机械通气几秒钟，观察对 OC 产生的影响。使用这种技术，CO 变化的预期阈值较低。5% 的增加被视为容量反应。 -接受机械通气的患者在 1 分钟内潮气量（Tv）挑战 6 至 8 ml/kg理想体重。当 CO 增加≥3.5% 时，则认为是阳性反应。 - 循环变化：呼吸周期中的每搏容量变化（SVV）或脉压变化（PPV）。 所有这些有价值的技术，即使在正确的情况下使用，仍有一定的局限性。 3） 超声评估上腔静脉（SVC）变异已被证明比下腔静脉（IVC）变异更可靠，限制较少，但需要更高的侵入性，因为需要经食道超声心动图 宏观血流动力学指标；舒张压；血管收缩剂：去甲肾上腺素和加压素   （A） 宏观血流动力学目标：   在脓毒症复苏的初始阶段，努力集中在两个目标上：恢复平均动脉压（MAP）和CO以维持自我调节机制，以及维持生命的措施。优化阶段的重点是改善氧向组织的输送，从而恢复器官灌注。 –MAP：复苏的主要目标应该始终是组织灌注。在正常情况下，血流量的分布由代谢需求通过自我调节机制控制，该机制能够将血流量转移到高氧气需求的器官或系统。在脓毒症患者中，由于器官和系统受累的高度异质性，以及发现它们的炎症状态，这些机制失效，灌注变得更加依赖于压力，而压力直接依赖于MAP。SSC建议将65 mmHg的MAP作为最低初始干预阈值。从这个阈值开始，应该根据每个患者进行个性化处理。 器官的灌注压力也取决于CVP和间质压力。为了选择最佳MAP，CVP应与相关的合并症一起考虑。 –舒张动脉压（DAP）：感染性休克低血压和低灌注的主要机制之一是血管舒缩张力降低。在这些情况下，DAP比收缩动脉压（PAS）或MAP更好地反映血管舒张。血管舒张的严重程度可能会影响治疗决定，例如尽早引入血管活性药物，这在理论上可以避免不必要的液体给与并迅速恢复组织灌注。 由于许多原因，对血管张力的关注至关重要，但在处理患者的血液动力学特征时应考虑三点：首先，可能需要最小的灌注压力才能进行充分的器官和组织灌注；第二，当动脉张力和心室收缩功能最佳结合时，心室性能和效率最大化；第三，DAP与舒张性休克指数（DSI）一起使用可以优化血管升压药的早期使用（DSI=心率/DAP）。DAP低（尤其是在心动过速的情况下），反映血管舒缩张力降低，即使在没有中心静脉通路的情况下，也应导致血管升压药的早期启动。 DAP应与心律一起进行评估。血压的急性下降通过交感神经活动的增加来补偿，尽管有时这种补偿会导致适应不良反应。由于DAP取决于血管张力和心动周期的长度，DAP和心率（HR）的组合可能反映适应不良期间循环功能障碍的严重程度。DSI可作为针对感染性休克或脓毒症相关心血管功能障碍的治疗干预的触发因素。DSI＞2.2与感染性休克的较高死亡率相关；获得的值越高，死亡率就越高。  （B） 血管升压药的使用： 多年来，静脉输液已被用于改善低血压患者的MAP。目前SSC的建议是给药30 mL/kg的液体（基于低质量证据的“弱”建议）。这一建议不适用于所有患者，尤其是那些患有心血管功能障碍或慢性肾脏疾病等合并症的患者。另一方面，大量研究表明，这种目标导向的治疗策略并不优于其他更保守的液体给与药方法，因此，对于这一建议是否适用于所有患者，争议越来越大 ✓我用什么血管升压药？
✓我们什么时候开始？ SSC建议，当给与液体不足以实现血流动力学复苏目标时，在第一个小时内开始NE。在没有中心静脉通路的情况下，他们建议从外周开始输液，以免延误给药。 有强有力的论据支持NE的早期管理：
越来越多的证据表明，液体和NE的早期组合，很可能是在复苏的第一个小时，在快速增加MAP方面比单独使用液体具有潜在的优势，从而在容量反应患者中获得更好的CO。重置较高的MAP值比单独使用液体或血管升压药更好地纠正低血压和灌注，降低液体超负荷的可能性，并降低感染性休克患者的发病率和死亡率。 SSC 建议在脓毒性休克时，当 NE 的基础剂量达到 0.25-0.5 μg/kg/min 时启动 AVP 。专家们的共识是，在出现难治性低血压时，应启动第二种血管舒张剂，以防止 NE 负荷过大（称为 '去胆碱化 '策略）。大剂量 NE 可损害宿主的免疫系统，促进细菌生长，并可诱发心肌细胞损伤和氧化应激反应。 大剂量 NE 可能会增加死亡风险。相反，早期的多模式血管加压疗法可能会使患者过度暴露于 AVP，也可能对其造成潜在危害。目前的主要挑战仍然是确定复苏初期患者的血流动力学特征。从实用的角度来看，一种选择是考虑增加 NE 剂量的动力学。基本上，在 NE 剂量需求方面可以观察到两种情况：一种是 '难治性 '情况，即 NE 剂量需要呈指数增长；另一种是 '受控性 '情况，即 NE 剂量逐渐增加到一个高点，此时 NE 不会达到中毒水平。在 '难治性 '情况下，AVP 越早出现，就越有可能避免 AN 剂量急剧增加，使患者暴露于有害的 AN 剂量下。 血流动力学监测 选择适当的血流动力学监测技术取决于患者休克的当前阶段、病情的复杂程度以及对初始治疗的反应。监测为确定休克类型的诊断、选择适当的治疗方法以及评估治疗反应提供了必要的信息。 脓毒性休克的诊断和治疗给临床医生带来了诸多挑战：
尽管存在这些困难，但随着床旁超声的使用、动态参数对液体反应的评估以及组织灌注标记物的评估，监测方法正在不断扩展，这为脓毒性休克的评估和管理提供了前景广阔的替代方案。 尽管当前技术不断发展，但我们绝不能忘记基于病史和体格检查的初步评估。病人的病历为解释其他数据提供了框架。建议对组织灌注的主要目标器官，如大脑（精神状态改变）、肾脏（少尿）和皮肤（皮肤冰冷、花斑、毛细血管充盈时间（CRT）延长）进行仔细、快速和有针对性的临床检查。这些体征在休克初期非常有用，因为它们能很好地反映 CO 下降。 (a)基本监测：中心静脉导管、动脉导管和初步超声心动图评估。目前，对休克的初步评估首选超声心动图方法。它提供的信息可指导初步诊断并评估对初步治疗的反应。它是评估容量状况的绝佳工具。超声心动图的一个主要局限是对充盈压的估计不是很准确，更适合半定量分析或连续测量，以及缺乏连续监测的情况。 (b) 高级监测：如果患者对初始治疗的反应积极，休克情况得到缓解，则无需使用额外的监测系统。如果反应不足或不充分、合并呼吸窘迫综合征（ARDS）或出现右心室功能障碍，则建议使用更高级的血流动力学监测来评估心肺功能并指导更精细的输液管理。 ✓ 从无创监护到微创监护： 利用脉搏轮廓分析监测心输出量：LIDCO™ Rapid、Most Care-CO、CNEP、ClearSight/Physical、MASIMO 和 FloTrac .® 等。 它们大多基于一个综合了主动脉阻抗、动脉顺应性和全身血管阻力特征的模型。 虽然这些监护仪在病情稳定的患者中表现相对较好，但在病情不稳定的患者或给与血管活性药物的患者中，它们就会失去准确性。 ✓有创监测： 使用热稀释曲线测定的CO被认为是 '黄金标准'。 -经肺热稀释系统： 为了部分克服肺动脉导管（PAC）置入带来的并发症，还开发了其他能够使用热稀释法估算 CO 的系统。 除了比 PAC 侵袭性更小之外，它们在计算 CO 时还能保持良好的精确性和准确性。与脉搏波轮廓技术相结合，可提供连续的心流量测量读数。 它还可以估算肺循环和所有心腔中的血容量。血管外肺水指数（ELWI）是肺水肿的定量测量指标。肺血管通透性指数（PVPi）是肺毛细血管渗漏的标志。两者都是预测 ARDS 死亡率的独立指标。 如今的监护仪通过估计血容量和血压来评估患者的血容量，以及血容量过多的潜在后果，如 ELWI 和静脉充血。与确定输液需求同样重要的是诊断过量输液。心脏前负荷指数可用于检测高血容量。需要注意的是，水肿的存在并不排除输液需求。此外，液体平衡呈正值并不总是伴随着血容量的增加，因此必须考虑其他变量。在这方面，测量 ELWI 和静脉充血指数可能会有所帮助。 ELWI 升高的原因可能是肺部血管内压升高或肺部毛细血管通透性增加。血管内压升高可能与心脏功能障碍或中心血容量增加有关。结合容积测量、ELWI 和 CVP 可以帮助区分不同的选项。(图 2）。
图 2. 容量状态与肺血管外水分指数的综合解释。ELWI：肺血管外水分指数。 组织灌注监测：乳酸、静脉二氧化碳梯度和毛细血管再充盈时间 外周组织灌注不足已被确认为脓毒症患者预后不良的有力预测因素。使用代谢参数来评估区域微血管灌注很有前景，但也存在一些局限性。与单独使用这些参数相比，联合使用这些参数能让我们更好地评估外周组织灌注情况。 乳酸：虽然儿茶酚胺诱导的糖酵解和肝清除率下降是脓毒症期间高乳酸血症的重要原因，但组织灌注不足是脓毒性休克期间乳酸升高的最重要原因，因此是诊断脓毒性休克的有用生物标志物。 基线和最初 24 小时内乳酸值升高（>4 mmol/L）与死亡率增加有关。越来越多的证据表明，乳酸清除率高于绝对值，能更好地反映治疗效果。对乳酸变化的评估周期也进行了评估，发现短时间内（20 分钟）乳酸变化显著。 虽然在采取初步复苏措施后乳酸的下降与预后的改善有关，但在解释乳酸水平对治疗措施的反应时，仅在灌注不足的情况下进行解释应十分谨慎。重要的是要结合其他灌注参数来解释乳酸值。 即使由于休克的缓解而导致乳酸分泌减少，乳酸的正常化也可能会延迟。除了无氧代谢外，其他因素也会增加乳酸的产生。持续的高乳酸血症表明需要重新评估治疗，但需要更精确的连续乳酸测量指南来评估治疗反应。 静脉二氧化碳梯度（DpCO2）：组织二氧化碳代表当地二氧化碳产生和排出之间的平衡。高值可能反映了局部血流量的减少，而不是二氧化碳产生量的增加。当动脉二氧化碳与组织二氧化碳相关联时，就可以确定 DpCO2，它与灌注毛细血管的比例成反比，因此也与二氧化碳成反比。 DpCO2 也被证明是脓毒症患者预后不良的良好指标。在脓毒性休克中，当微循环或线粒体改变导致摄氧量（VO2）不足时，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）可达到正常值或超常值。在这种情况下，DpCO2 > 6 mmHg 是组织灌注不足的良好指标；因此建议同时使用 ScvO2 和 DpCO2。在 DpCO2 > 6 mmHg 的情况下，治疗方法之一是增加 CO。 毛细血管再充盈时间（CRT）：皮肤不具备循环自动调节机制，因此如果出现循环功能障碍，交感神经的激活会损害皮肤的灌注。外周灌注指标的改变与死亡率和发病率的增加有关。CRT 已被证明是一个非常适合用于常规临床实践的参数。它是一个简单的参数，在任何环境下都可使用，对所制定的操作反应迅速，在脓毒症过程的任何时候都有用。 在初步复苏后，CRT 测定时间超过 3 秒，则脓毒症患者在急诊室和重症监护室的预后较差。 在 ANDROMEDA-SHOCK 试验中，每 30 分钟对 CRT 进行一次监测，以指导脓毒性休克患者的早期复苏策略，并与基于乳酸盐的监测进行了比较，结果表明 CRT 有助于脓毒性休克患者的早期复苏。 CRT 与被动抬腿动作之间也有很好的相关性，这表明该参数与扩容动作之间存在快速关系（10-12 分钟）。扩容后 CRT 的下降可能反映了微血管灌注的改善，而这正是这些操作的目的。 组织灌注涉及的其他重要方面是CO和血管张力。如果输液后外周组织灌注不足的情况有所改善，而心脏指数没有变化，这可能是由于血液稀释或微血管流变学改善所致。 基于这些特点，SSC 的临床指南已将 CRT 的使用与其他组织灌注参数联系起来。 血流动力学一致性 血流动力学一致性是大循环和微循环之间的正确关系，应作为对脓毒性休克患者实施的所有操作的目标。 在这种情况下，为纠正全身血流液动力学变量而制定的复苏措施能够有效地纠正区域灌注、微循环和向组织输送氧（DO2），从而使细胞能够维持并保持细胞和器官的功能。 在过去十年中，人们一直在尝试确定各种参数，以指导液体疗法和血管活性药物（NE、正性肌力剂/扩张剂和血管扩张剂）以及专门作用于内皮的药物的使用。其中应用最广泛的是舌下微循环疗法。例如，Dubin 等人发现 NE 并不能改善所有患者的微循环水平的血流量，而只能改善已有微循环障碍的患者的血流量。确定哪些患者能从疗法中获益，以便进行个体化治疗，这一点很有意义。 这些研究得出的主要结论是，在复苏过程中必须因人而异，并将大循环和微循环的概念深入交织在一起。 从生理学的角度来看，血红蛋白值对组织氧合起着决定性作用，比对流更重要。因此，在对这些患者进行复苏时，必须避免发生稀释性贫血。结合对流、扩散和 DO2 数据的一个非常有趣的监测目标是组织红细胞灌注（tRBCp）。这些参数可以安全地指导输血治疗和血管扩张药物的使用，但目前仍缺乏证据支持使用这些参数，也没有证据证明使用这些参数会产生临床相关的结果。 床旁微循环监测仍然受到图像解读缺乏客观性的限制。通过开发辅助临床医生使用这些参数的软件，可以克服这一局限性。 脓毒症的心肌功能障碍 心肌功能障碍或脓毒性心肌病（SCM）可定义为与缺血无关的急性、潜在可逆的心脏异常，表现出以下一个或多个特征： - 左心室和/或右心室收缩或舒张功能障碍； - CO保留或减少； - 心律失常。 病理生理学非常复杂，目前仍有争议。在已提出的导致SCM发病的众多因素中，以下因素最为突出： -炎症和心脏抑制分子：细胞因子（尤其是肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-1（IL-1））、一氧化氮、前列腺素和脂多糖（LPS）。 -线粒体功能障碍和外泌体分泌增加，导致活性氧（ROS）增加和三磷酸腺苷（ATP）生成减少。 SCM的风险因素包括男性、年轻、高泌乳素血症和心力衰竭病史。 20 世纪 80 年代，当 SCM 被首次描述时，它被定义为左心室射血分数（LVEF）的急性下降。最初的数据表明，左心室射血分数低和左心室体积增大的患者存活时间更长。然而，最近的研究表明，LVEF 并非外在心脏功能的准确参数，主要是因为它高度依赖于心室负荷条件。 因此，脓毒症患者收缩功能障碍的诊断仍然是一项挑战。在诊断脓毒症患者左心室功能障碍方面，心室应变等新技术已被证明比 LVEF 更为敏感；然而，由于需要高端设备和软件以及特殊培训，其在重症监护病房的常规应用尚未普及。其他超声心动图参数也被用来检测 LV 收缩功能障碍，如二尖瓣环平面收缩期位移（MAPSE）。将 MAPSE 与 APACHE II 相结合，可以很好地预测脓毒症患者的死亡率。 舒张功能障碍也非常重要；它与脓毒症患者复苏阶段的输液和死亡率增加有关。因此，在治疗脓毒性休克期间，必须认识到患者有容量超负荷的风险。 基于 2016 年美国超声心动图学会（ASE）算法的舒张功能障碍诊断在重症患者中很难实施。因此，有人提出了针对脓毒症患者的简化算法，其中最著名的是 Lanspa 等人在 2016 年提出的算法（图 3）。
图 3. 简化的舒张功能障碍算法。 该算法的优点在于它只需要通过脉冲多普勒测量舒张早期血流（E），以及通过组织多普勒测量室间隔和外侧二尖瓣环的舒张早期速度（e′）。与 2009 年和 2016 年 ASE 指南的算法相比，E/e'比值除了与脓毒症患者的相关合并症有合理的相关性外，还能对更多舒张功能障碍患者进行分类。另一方面，E/e'比值可以帮助临床医生做出决定，如容量管理或机械通气的撤机。 超声心动图在脓毒症患者充血的诊断、抢救和管理中的作用 十多年来，超声心动图在休克患者诊断中的作用不断增强。超声在这些患者中的作用可分为三个主要部分： (1) 休克患者的鉴别诊断； (2)脓毒性休克患者的初步复苏； (3) 处理脓毒症的充血或 '撤退 '阶段。 休克的鉴别诊断 有几种基于超声心动图的算法可用于评估危重病人的休克。2023 年的一项荟萃分析纳入了 1132 名休克患者，结果发现超声心动图，特别是床旁超声（POCUS），在区分分布性休克方面的灵敏度、特异性和曲线下面积（AUC）分别为 0.79、0.96 和 0.86，而在区分其他休克亚型方面的灵敏度、特异性和曲线下面积（AUC）也与之相近，但梗阻性休克略高。 最近，Mercadal 等人提出了一种易于学习和应用的新算法，可用于休克的鉴别诊断（图 4）。该算法主要通过灌注参数来区分休克类型，其中最主要的参数是左心室流出道（LVOT）的速度时间积分（VTI）。
图 4 基于灌注的鉴别诊断算法 基于灌注的鉴别诊断算法。DpCO2：静脉动脉二氧化碳差；LV：左心室；LVEF：左心室射血分数；RV：右心室；ScvO2：中心静脉血氧饱和度；TEE：经食道超声心动图；VTI：速度时间积分。。 总之，该算法首先评估 LVOT VTI。如果患者的 VTI >20 cm，则存在分布性休克，如果怀疑感染，则首先可能是脓毒性休克。如果 VTI 小于 16 cm，则按照以下顺序排除休克的其他原因：梗阻性休克、心源性休克、瓣膜性心源性休克和低血容量性休克。如果 VTI 在 16 至 20 cm之间，则应使用其他灌注变量（如 SvcO2、乳酸、DpCO2 或 CRT）进行诊断。这个 16 到 20 cm的范围就是所谓的灰色区域。 在解释结果时，算法作者给出了以下警告： - 算法的顺序并不简单：其目的是避免容量超负荷（因此，最后要排除的休克类型是低血容量休克）。 - 同一患者可能同时存在几种休克机制，因此应首先治疗被认为最主要的休克机制，并始终将算法进行到底。 - 该算法并不能涵盖 100% 的休克原因。 心脏超声指导脓毒症的复苏和初期处理 Geri 等人确定了脓毒症患者在确诊后最初 12 小时内以及在首次使用容量和血管加压药物后的五种超声心动图表型。为了得出这一结果，他们使用了两个数据库中的综合信息，其中包括 360 名入住重症监护室并接受了经食道超声心动图检查（TEE）的脓毒性休克患者。从方法学的角度来看，他们采用了一种聚类方法，从超声心动图和血液动力学的角度区分了五种不同类型的脓毒性休克患者（表 1）：
- 第 1 组 '复苏良好'：双侧心室功能保存完好且无输液反应的患者。 - 第 2 组 '左心室收缩功能障碍'：收缩功能受损、CO 值低、血管加压药剂量较大且无液体反应。 - 第 3 组 '亢进状态'：心室功能保存完好、CO 升高且无输液反应。 - 第 4 组 'RV 衰竭'：第 4 组 'RV 衰竭'：RV 功能障碍和扩张，低氧血症，无输液反应。 - 第 5 组 '仍处于低血容量状态'：心室功能保留、CO偏低和对液体有反应。 这些表型可以帮助临床医生在对脓毒症患者进行初步复苏后指导治疗，例如，确定哪些患者可能需要更多的容量（群组 5），哪些患者可以从正性肌力支持中获益（群组 2），哪些患者可能使用β-受体阻滞剂（群组 3），甚至确定哪些患者有发生 ARDS 的风险（群组 4）。 此外，还可以根据表型确定预后。在所研究的五种超声模式中，其中两种（群组 1 和 3）与重症监护室约 20% 的死亡率相关，而其余的（群组 2、4 和 5）则与重症监护室约 40% 的死亡率相关。 需要注意的是，研究结果尚未经过前瞻性验证，也未使用经胸超声心动图（TTE）进行验证。此外，正如作者在研究局限性中承认的那样，群组之间存在一些重叠。 容量超负荷和静脉充血 在治疗脓毒症重症患者的过程中，输液与病灶控制和抗生素给药是基本组成部分之一。这些患者的血容量超负荷与较差的预后和较高的死亡率有关。 近年来，人们关注的重点是给药量，也许同样重要的是何时以及如何开始排空这些药量。在这方面，Malbrain 等人将脓毒症分为四个阶段，他们称之为 ROSE（复苏、优化、稳定和排空）。E '阶段，即撤退，涉及自发或强制（利尿剂或肾脏替代疗法）排出积存的液体，因此出现了 '何时开始排液？ Beaubien-Souligny 等人在 2020 年描述的一种新型超声工具有助于回答这些问题。这是一种基于 POCUS 的系统性充血分类系统，称为静脉过度多普勒超声（VExUS）。VExUS 通过检查以下模式将腹部器官的静脉充血分为正常、轻度和重度（图 5）：
图 5. 静脉多普勒超声（VExUS）示意图。 - 下腔静脉的直径及其塌陷性。 - 肝上静脉的流量。 - 门静脉血流 - 肾实质内静脉的血流。 VExUS 最初在心脏手术的术后阶段得到验证，出现严重充血与急性肾衰竭（AKI）的发生有关，危险比（HR）为 3.69（（CI：1.65-2.84），P = 0.001）。同样，在急性冠状动脉综合征患者中，VExUS 升高与 AKI 发生之间也存在关联。然而，在一组入住普通重症监护室的患者（n = 145）中，VExUS 的等级与 AKI 的发生或死亡率之间没有发现明显的关联。 在脓毒症患者中，一旦复苏并稳定病情，VExuS 可能有助于确定何时开始液体清除，并帮助指导清除。 迄今为止，还没有关于脓毒症患者的研究发表，不过据我们所知，至少有两项研究正在进行中：第一项是随机临床试验 ANDROMEDA 2，同时还进行了一项 VExUS 的子研究，旨在发现脓毒症患者的评分与预后之间的关联。其次，Romano 等人正在制定一项前瞻性观察研究方案，在 VExUS 的基础上增加肺部超声（通过量化 B 线检测肺充血），命名为 VExLUS，目的是提高液体超负荷检测的灵敏度和快速性，并指导临床医生何时停止输液。 来源：
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