单通道脊柱内镜下腰椎椎体间融合术

随着脊柱内镜技术的发展，腰椎退行性疾病的全面内镜化治疗已成为可能，而腰椎镜下融合术是这种趋势的闭环。腰椎镜下融合的发展历史并不长，EndoLIF于 2012年面世，2015年被引入国内，开启了国内腰椎镜下融合术的序幕。

Endo-LIF除了适应证问题以外，最大的问题是出口神经根损伤并发症，发生率在36%以上，故该术式引入国内后并没有获得广泛应用。但镜下融合的概念植入人心，并推动了国内学者的探索。

2018年杨晋才教授首次提出了Pe-TLIF镜下融合术的概念与术式。

Pe-TLIF手术是在EndoLIF手术基础上的发展，采用了切除上关节突来显著扩大Kambin三角的工作区域，使用可撑开融合器作融合，使神经减压、椎间隙处理和融合器的植入变得容易和安全。

Pe-TLIF手术的关键技术是上关节突的安全切除，采用了专用器械。

可以完成行走神经根与出口神经根的充分减压与椎间隙终板的处理。

先椎间隙植骨，再植入可撑开融合器。

典型病例：

男，70岁，腰痛，左下肢坐神神经痛

Pe-TLIF手术减压神经根

可撑开融合器融合固定

术后情况

Pe-TLIF镜下融合术的特点：

骨性结构切除少，手术简洁，神经安全性好，可重复性强，是第一个进行临床推广后被广泛接受的镜下融合术式，具有里程碑式的意义，开启了腰椎融合术的镜下融合时代。

此后的ZeLIF，Endo-TLIF与Pe-TLIF具有相似特性。

Pe-TLIF镜下融合术的局限性：

Pe-TLIF是在椎间孔镜技术的基础上发展起来的，侧重于侧椎管的减压，对中央椎管狭窄的减压及需要双侧减压时有其局限性。当椎间孔极度狭窄时也不是它很好的适应证。

另外Pe-TLIF的上关节突切除未实现内镜化操作，需要盲视下借助透视进行。

像下面这个病例，PE-TLIF无法胜任，需要一种能够实现全椎管减压的镜下融合技术：

患者腰4椎体滑脱，重度中央椎管狭窄，双侧神经症状

2019年1月我科完成了首台后路大通道内镜（Delta）下腰椎融合术——Pe-PTLIF。

第一台后路大通道内镜下融合的资料（2019年1月）

2019年7月在第七届海峡两岸医药卫生交流协会骨科学术交流会上第一次作了报道，并在同年9月召开的第十四届全国脊柱脊髓学术会议上再次报道。

Pe-PTLIF镜下融合术特点：

1、采用Delta后路全内镜入路；

2、强调下关节突的切除，通过全部下关节突与部分上关节突的切除获得融合空间，植入区位于椎管与椎间孔之间，故命名为Pe-PTLIF；

3、采用Pe-TLIF相同的可撑开融合器。

（Plif是切除全椎板，TLIF是切除关切突，PTLIF是切除部分椎板与部分关节突）

初期采用5孔技术，手术流程先减压，再切除关节突，处理椎间隙。

后改良为4孔技术。将减压切口外移，在椎弓根外缘平对椎间隙作切口，内镜下显露关节突，采用镜外环锯切除下关节突，根据减压需要决定近端下关节突和椎板的切除范围。

枪钳切除上关节突的内侧半和侧隐窝后壁，打开椎间孔和侧隐窝，使黄韧带上下缘及外侧缘游离并切除，完成减压和椎间隙的显露，再处理椎间隙。

在植骨通道的保护下植骨并植入可撑开融合器或普通融合器，可撑开融合器更容易和安全。减压融合切口可用于植入椎弓根螺钉。

置入常规融合器

在椎间隙较大，出口神经显露情况下，可撑开融合器更安全

Pe-PTLIF教学视频

Pe-PTLIF镜下融合术的适应证：

中央椎管狭窄及需要双侧减压的狭窄与滑脱，在椎间孔极度狭窄时也适合。手术适应证与MIS-TLIF保持一致。

可用于翻修融合。

患者男，65岁，腰痛伴左下肢疼痛，诊断为腰4椎体滑脱伴腰45椎管狭窄，10年前曾做过单摘

4孔Pe-PTLIF镜下融合翻修手术

融合器置入与切口情况

术后复查影像

Pe-PTLIF尽管减压范围大，适应证广，但并不是所有的病例均需要如此大范围的减压。与Pe-TLIF相比较，Pe-PTLIF对椎管的骚扰、骨性结构的切除范围、对黄韧带的破坏及对稳定性的影响均要大于Pe-TLIF手术。

为此我们将原Pe-TLIF手术进行了改良(mPe-TLIF)，在坚持上关节突切除扩大Kambin三角的理念基础上，将内镜切口内移，使上关节突切除内镜化，以实现Pe-TLIF手术全面外科化内镜操作。

1、取消定位装置，于椎弓根外缘以外1~2cm确定内镜切口，内镜下直接对关节突进行显露；

2、内镜下采用镜外环锯切除上关节突；

3、内镜切口内移后，可根据需要扩大切除下关节突；

4、内镜切口用于椎弓根螺钉的置入，减少一手术切口。

病例一：

男性，66岁，腰痛伴右下肢疼痛。诊断：腰45神经根管狭窄伴I度滑脱。

腰45椎管狭窄伴I度滑脱

mPe-TLIF通道位置与内镜下上关节突切除

mPe-TLIF减压，双根彻底减压

术后影像

病例二：

女性，55岁，腰痛伴左下肢疼痛。诊断：腰5骶1椎管及椎间孔狭窄，双神经根受压。

腰5骶1椎管及椎间孔狭窄

通道位置与内镜下上关节突切除

mPe-TLIF彻底的双根减压

术后影像

病例三：

男性，69岁，腰痛伴右小腿后外侧及前内侧疼痛。诊断：腰45椎管及椎间孔狭窄（神经根封闭证实双根受压）。

腰45椎管及椎间孔狭窄

上关节突内镜下切除与双根彻底减压

内镜下融合完成

术后影像

mPe-TLIF翻修术病例：

男性，69岁，腰痛伴右小腿后外侧疼痛，13年前曾行开放髓核摘除术。诊断：复发性腰45椎间盘突出。

复发性腰45椎间盘突出

切口与上关节突内镜下切除

骨性减压与粘连松解

摘除髓核处理终板与融合

术后影像

椎间孔极度狭窄时慎用

mPe-TLIF镜下融合术秉承了Pe-TLIF理念，即切除上关节突以扩大Kambin三角，使用可撑开融合器。内镜入口旁开减小后，更方便进一步切除下关节突实现更大范围的减压。

mPe-TLIF对中央椎管马尾神经的骚扰要小：

Pe-PTLIF术后即刻MR马尾神经显影不清

mPe-TLIF术后即刻MR马尾神经显影清楚

手术适应证：

单侧症状具有融合指征的神经根管狭窄、椎间孔狭窄、旁外侧椎间盘突出和极外侧椎间盘突出，1度的椎体滑脱。尤其适用于需要双根减压的病例。

mPe-TLIF与Pe-PTLIF两种镜下融合术式适应证侧重点不同，mPe-TLIF是自外而内的减压，对仅需单侧神经根管的减压或需双根减压的镜下融合更简洁、微创、高效；Pe-PTLIF是自内而外的减压，更适合于全椎管的减压及复杂病变的镜下融合。二者的结合使单通道镜下融合术式更具发展前景。