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KEYPOINT 1.介绍脊柱转移瘤的姑息手术治疗策略。
 转移性脊柱肿瘤导致硬膜外脊髓压迫（Metastatic epidural spinal cord compression,MESCC)是转移性脊柱肿瘤中较严重的一种情况。此时患者出现了神经受损症状，生存治疗明显下降，此时进行脊柱外科手术是否值得？能否提高患者余生的生存质量？下面通过复习文献来探讨此类患者的手术收益。 文献一
试验进行一半时终止，因为已经取得明确的结论。结果显示：1）手术组（42/50，84%）治疗后能够行走的患者明显多于放疗组（29/51，57%）。2）接受手术治疗的患者比单独接受放射治疗的患者保持了明显更长的行走能力（中位数122天vs 13天）。3）进入研究的32名不能行走的患者；手术组恢复行走能力的患者明显多于放疗组（10/16[62%]vs 3/16[19%]）。4）手术组对皮质类固醇和阿片类镇痛药的需求显著减少。
在讨论中，作者指出由于行走功能的改善，手术组的患者出现肺部感染、血栓和其他导致瘫痪患者死亡的并发症减少，间接延长了患者的生存期。也就是说，手术不仅改善了MESCC患者的生存质量，也间接延长了生存期。 文献二
该评分的作用并不是给出有针对性的治疗建议，而是作为导向性指示，帮助医生发现可能出现椎体塌陷和脊柱畸形的高风险患者。
笔者手术病例 笔者近期治疗的一例颈椎转移瘤患者。老年女性，颈3椎体转移瘤，初步考虑血液系统肿瘤，严重颈部疼痛，肢体麻木，肌力稍下降。右侧优势椎动脉，右侧C2椎动脉明显高跨，左侧C2椎弓根稍狭窄。见下图。
该患者Fisher脊柱不稳定性评分：受累节段为C3，2分；有明显疼痛，3分；病变性质为溶骨性，2分；脊柱序列为新发畸形，2分；椎体塌陷>50%,3分；右侧椎弓根和侧块受累，1分；共计13分，存在脊柱不稳定。手术指征为：颈部疼痛明显，脊柱不稳定，脊髓稍受压，轻微神经症状，病理性骨折导致瘫痪风险较大，心肺等内科情况良好。医患充分沟通，行后路钉棒固定 椎板切除减压。 术中左侧采用C2、C4、C5椎弓根螺钉固定，C3由外向内侧块螺钉固定；右侧C2峡部螺钉、C4-5侧块螺钉固定。切除C3-4椎板和C2部分椎板以神经减压。如下图所示。
关于内固定的选择： 1）该患者为脊柱转移瘤的姑息治疗，使用椎弓根螺钉可以获得较好的力学强度。故左侧C2、C4、C5采用椎弓根螺钉。C3使用由外向内侧块螺钉固定是为了便于安装连接棒。C2椎弓根螺钉和颈4、5椎弓根螺钉置入技术之前做过描述，可查阅徒手颈椎椎弓根螺钉技术、图文并茂“step‐by‐step”介绍寰枢椎固定技术。 2）该患者没有固定至寰椎，保留了C1-2活动度。右侧C2优势椎动脉明显高跨，姑息手术不值得冒险植入in-out-in螺钉，采用C2峡部螺钉，力学强度一般，故C4、C5置入侧块螺钉进行连接。 3）没有一期进行前路肿瘤部分切除 椎体重建，是为了减小手术创伤，同时观察放化疗效果，如的确必要，可二期前路手术。 总之，手术治疗在MSCC患者的综合治疗中起着重要作用，特别是病理性骨折引起的脊柱不稳定和神经压迫。手术目的是减轻疼痛，防止不可逆的神经功能丧失。但是，手术治疗也是脊柱转移瘤治疗中创伤最大的一种，出现并发症的可能性很高。对于高龄、合并基础疾病，接受放化疗或激素治疗以及营养状况差的患者，需要严格评估手术风险与获益。 审稿：王庆德 供稿：毛克政 编辑：张振辉 1.Patchell RA,Tibbs PA,Regine WF,Payne R,Saris S,Kryscio RJ,Mohiuddin M,Young B.Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer:a randomised trial.Lancet.2005 Aug 20-26;366(9486):643-8.doi:10.1016/S0140-6736(05)66954-1.PMID:16112300. 2.Fisher CG,DiPaola CP,A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease:an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group.Spine(Phila Pa 1976).2010 Oct 15;35(22):E1221-9.doi:10.1097/BRS.0b013e3181e16ae2.PMID:20562730. 3.Lawton AJ,Lee KA,Cheville AL,Ferrone ML,Rades D,Balboni TA,Abrahm JL.Assessment and Management of Patients With Metastatic Spinal Cord Compression:A Multidisciplinary Review.J Clin Oncol.2019 Jan 1;37(1):61-71.doi:10.1200/JCO.2018.78.1211.Epub 2018 Nov 5.PMID:30395488. 4.AOSPINE大师丛书-转移性脊柱肿瘤 |
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来自： martinbigbird > 《脊柱肿瘤》
Fisher教授等提出的脊柱不稳定性评分，有助于确定MSCC手术干预的必要性。该评分包括脊柱病变的六个特征：受累节段，疼痛类型，病变性质，脊柱序列，椎体塌陷以及椎体后方结构受累情况。0-6表示脊柱稳定，7-12表示潜在不稳定，13-18表示不稳定。见下表。
