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假体周围关节感染（PJI）是骨科疾病中最棘手的并发症之一。众所周知，在植入物周围或骨和软组织中形成生物膜的细菌与分离培养的浮游细菌相比，具有非常不同的特性。由于生物膜可保护内部细菌免受抗菌剂和免疫反应的影响，因此根据最小抑菌浓度进行的全身性抗菌药物治疗在 PJI 中经常无效。手术切除受感染的植入物并进行大面积清创也很常见。据报道，有几种抗菌剂在高浓度环境中暴露一定时间后可破坏生物膜。  🍀通过CT、磁共振成像和荧光显像术预测感染区域，以计划对假体周围关节、髋臼、股骨和软组织的局部感染部位进行抗真菌灌注。使用骨髓穿刺针 Arrow EZ-IO（Teleflex，宾夕法尼亚州，Wein）或直径为 4 毫米的骨髓螺钉 iMAP 针（Cubex Medical，日本，东京）对髋臼和股骨进行灌注（图 1a-f）。如果感染已扩散到骨盆，则将iMAP针插入髂嵴；如果股骨存在骨髓炎，则将iMAP针插入股骨远端或大转子或髂骨或股骨（图1e和f)。将 20-Fr 双腔 Salem Sump 管（Salem 管）（日本 Covidien 公司，日本东京）插入髋关节或软组织腔内（iJAP 和 iSAP，图 1e-h）。  图1。真菌性假体周围关节感染（PJI）的术前和术后x线图像。（a-d）真菌性PJI病例的术前x线，包括切除关节置换术后大量骨缺损患者（a，病例1)，脓毒性假体松动患者（b，病例2)，翻修全髋关节置换术后使用异体骨移植物支撑架和钢丝钢板的患者（c和d中的箭头，c和d中的箭头）。（e-i）在清创（e，病例1)、2期翻修THA (f，病例2）和假体留置（h，病例3，病例4）中，使用Salem samp管联合iMap针在股骨和髋臼（箭头线和f）将micafungin灌注到感染部位。  图2。使用持续局部抗生素灌注法（CLAP）灌注micafungin（MCFG）。（a) 使用 Salem Sump 管，将 MCFG 直接注入感染部位，并在负压伤口疗法（NPWT）的负压作用下扩散（箭头）。（b）通过 NPWT 和连接到 NPWT 系统的 Salem Sump 管（箭头），不断从关节（虚线区域）或软组织腔吸出滑膜液、血肿和过期抗菌药物。（c) Salem Sump 管中用于抽吸（箭头）和 MCFG 给药（箭头）的双腔结构对于在 CLAP 中保持持续灌注。（d) 所有病例均使用 NPWT 促进伤口愈合。（e) 在通过 CLAP 灌注 MCFG 时，注射器和给药途径都要避光。  表1。假体周围关节真菌性感染患者的人口统计学分析。C.念珠菌；DAIR，清创、抗生素和植入物保留；DDH，髋关节发育不良；HOA，髋关节骨关节炎；MRS，耐甲氧西林葡萄球菌；ONFH，股骨头坏死；S.，葡萄球菌；Spp，specis。 我们的纳入标准包括所有原发性TKA患者，这些患者根据Tsukayama分类患有急性血行感染，并接受DAIR联合直接关节内抗生素输注。同时，排除了在治疗时被诊断为慢性 PJI 的患者以及在翻修 TKA 后被诊断为急性 PJI 的患者。除了膝关节感染的临床症状和体征外，PJI的诊断主要采用实验室检查标准，诊断标准为：血清红细胞沉降率（ESR）升高；临界水平：30 mm/h）和血清c反应蛋白（CRP）水平（>10 mg/L)；所有病例均分析膝关节滑液；白细胞（WBC）计数〉 3000细胞/mm3，多形核细胞（PMN）百分比（>80%中性粒细胞）；关节液培养阳性。只有符合 4 项标准中的 3 项，才能诊断为 PJI。仔细检查x线平片图像以确定植入物周围新的骨溶解，这可能是慢性PJI的征兆。如果怀疑，将进行标准的两阶段翻修，患者将不被纳入本研究。根据该机构的方案，大多数 PJI 患者在入院后 12 小时内被确诊。随后，可在 12小时内进行 DAIR和插入关节内导管。手术开始时采用标准的开放性关节切开术创面并取出聚乙烯胫骨垫片。膝关节内置入导管，伤口正常闭合（图3)。我们选择了双管腔导管（图4)，因为它在我们医院很容易获得，所以通常用作中心静脉置管的导管。  图3。左膝关节关节腔内双腔导管。  图4。本研究中使用的双腔导管 反向肩关节置换术（RSA）已被公认为是一种可靠的手术方法，可提供令人满意的临床疗效，其手术适应症已扩大到各种肩部疾病，包括肩袖撕裂性关节病、无法修复的肩袖撕裂、骨肿瘤、类风湿性关节炎、骨关节炎和老年患者的粉碎性近端骨折等。据报道，0.9%—1.7%的 RSA 病例发生了 PJI，可能需要进行复杂的多次手术才能控制感染并恢复功能。持续局部抗生素灌注（CLAP）可在整个病变部位持续循环使用抗生素制剂，作为治疗与骨折相关的严重固定植入物感染的一种替代疗法，最近受到了关注。针对髓内感染的髓内抗生素灌注（iMAP）或针对软组织感染的软组织内抗生素灌注（iSAP）具有在感染区域提供高浓度抗菌剂的优势。一些病例报告显示，开放性骨折和/或手术治疗后发生骨折相关感染的患者疗效令人满意。相比之下，关于 CLAP 用于 PJI 的临床报告却很少。据我们所知，目前还没有关于 CLAP 用于肩关节 PJI 病例的报道。我们在此报告了一例 RSA 后的 PJI 病例，该病例在保留假体关节的情况下通过 CLAP 成功治疗。  图5。x线平片 患者接受肩关节置换术（RSA）治疗肩关节的残余骨折脱位。术前（a：正位图像，b：侧位图像）和术后（c：正位图像，d：侧位图像）x线片。  图6。增强计算机断层扫描 黄色箭头所示为感染病灶，边缘强化，皮下蔓延至假体周围间隙。 图7。术后x线片和示意图 术后正位图像（a）显示放置软组织内抗生素灌注（iSAP）管和排出管进行持续局部抗生素灌注（CLAP)。图解为iSAP管（黑色箭头）和排出管（白色箭头）；两个iSAP管放置在假体周围空间（b)，一个iSAP管放置在皮下（c)。 图8。表示持续局部抗生素灌注（CLAP）和全身应用抗生素的时间表 图中显示了 C 反应蛋白（CRP，蓝线）和白细胞（WBC，红线）水平的变化趋势。 本文献报道的手术在全身麻醉下进行。同样的方法也可用于膝关节和髋关节。未出现植入物松动的患者接受了清创、抗生素和植入物保留（DAIR）治疗，仅取出了模块化组件。当观察到植入物松动时，所有植入物分两个阶段取出并更换。在所有病例中，切除受污染的组织，并用约10升含聚维酮碘的0.35%生理盐水彻底清洗。在两阶段翻修病例中放置了万古霉素骨水泥垫片（每 40 克丙烯酸骨水泥中含 2.0 克万古霉素），在 DAIR 病例中更换了模块化组件。在关节中放置一个或两个双腔管（Salum Sump Tube，Cardinal Health，Dublin，CA，USA）。使用负压吸引器（RENASYS，Smith & Nephew，沃特福德）通过用 Y 形连接器连接负压管和双腔管的吸入侧来关闭和吸引伤口。初始吸入压力设置为60 mmHg，并根据需要在40 - 80 mmHg之间进行调整。用于CLAP的抗生素是庆大霉素，在所有情况下，庆大霉素以2ml/h的速率和1.2mg/ml的浓度每双腔管注射。根据病原菌的敏感性，所有患者均给予经静脉抗生素治疗。所有病例在手术后约7天口服利福平。从术后第三天开始，每3天测量一次庆大霉素的血药浓度。CLAP至少使用1周，除非出现并发症，并根据体检和血液检查的炎症结果（白细胞计数和C反应蛋白）确定停药时间。根据炎症结果，患者从静脉注射抗生素转为口服抗生素。术后 3 个月停止口服抗生素。如果伤口状况良好，即使停用口服抗生素，血液检查中的炎症结果仍为阴性，则可认为感染已解除。考虑的参数包括：PJI 的分类、手术方法、病原菌、CLAP 持续时间、经静脉注射抗生素的持续时间、CRP 阴性状态的时间、感染是否缓解或复发，以及 CLAP 是否引起并发症。 图9。感染开始后的x线图像（病例1）（a）正位视图（b）侧位视图。 图10。CLAP（病例1）（a）伤口闭合前（b）伤口闭合后CLAP：持续局部抗生素灌注。 图11。术后x线图像（病例1）。（a）正位视图，（b）侧位视图。 图12。最后一次复查的x线图像（病例1），（a）正位视图，（b）侧位视图 一期翻修结合关节内抗生素输注对于培养阴性的假体关节感染的治疗 此文献中报道对于培养阴性的假体关节感染进行了一期翻修和抗生素关节内输注的方法，所有手术均由同一位资深外科医生（LC）完成，他在髋关节和膝关节翻修和感染治疗方面都有经验。作为术前培养无阳性的患者的预防性抗生素，在切口前30分钟静脉注射万古霉素1g。在通过胶囊进行直接取样后，该过程被分为两个步骤。第一个是积极的清创术，包括清除所有坏死和纤维组织、骨和炎性滑膜。此外，一些样本（至少3个）获得于炎症变化最明显的地区，如假包膜。然后将样本送到微生物实验室进行培养、敏感性测试和组织学评估。然后，彻底清除这些成分和水泥碎片。然后用3—10L的生理盐水彻底冲洗手术区域，和100毫升到200毫升3%的过氧化氢，在400ml至500ml 0.5%碘碘水溶液（所有软组织浸泡）中浸泡15分钟。然后对手术区域进行重新消毒并重新铺单。手术团队重新刷手，换上新手术衣，更换整套手术器械。经过进一步的脉冲灌洗，将1g万古霉素粉倒入股骨管和受感染髋关节的髋臼基部，或在受感染的膝关节中的股骨远端和胫骨管近端。然后植入了一个新的假体。所有翻修髋关节均使用非骨水泥植入物，所有膝关节均使用混入0.5g庆大霉素骨水泥（ZimmerBiomet骨科，温特图尔，瑞士）进行骨水泥固定。在关闭深筋膜之前，再将0.5g万古霉素粉注入整个关节腔。术后关闭髋关节切口通过远端负压引流管和近端三通导管，用于直接在关节内输注抗生素。在感染的膝关节外侧抽吸，术后直接关节内注射抗生素（图13）。对于CP患者，使用病原体敏感抗生素作为预防药物，手术中以同样的方式局部应用。 图13。a）照片显示术后远端关闭髋部切口，近端关闭三通导管，用于直接关节内注射抗生素。b）照片显示术后感染膝关节的注射器穿刺抽取关节液，术后直接关节内注射抗生素 在开始使用特定抗生素前，与传染医师会诊讨论术后抗生素治疗方案。对于CP患者，病原体敏感静脉抗生素平均使用16天（12至21）。对于48例真菌感染和多重耐药生物体的患者，每天直接在关节内注射一次病原体敏感抗生素，平均持续18天（12至35天）。 CN患者每12小时静脉注射1g万古霉素，平均14天（12～19天），同时在上午和下午分别交替使用关节内直接输注0.5g亚胺培南和万古霉素0.5g。该手术每天进行一次，平均持续16天（12至20天）。整个局部抗生素手术均采用无菌技术进行。每次注射前，从近端三通导管中提取滑膜液，送去进行生化检测。夹住远端吸引引流管，通过近端导管注射抗生素溶液，浸泡入感染关节约20小时。在下一次注射前三到四小时打开远端引流管。如果引流管被阻塞，则重复进行关节内注射无菌生理盐水。渗漏不常见，对此机械问题及时更换敷料和再固定导管根。当满足四个标准中的两个时，停止这些注射过程：1) C 反应蛋白 (CRP) ≤ 10 mg/l；2）滑膜白细胞（WBC）计数≤1,500个细胞/Ul；3）滑液多形核中性粒细胞≤70%；和 4）获得透明的滑膜液。 参考文献 1.Novel Local Antifungal Treatment for Fungal Periprosthetic Joint Infection With Continuous Local Antibiotic Perfusion: A Surgical Technique https:///10.1016/j.artd.2023.101245 2.Debridement, antibiotics, and implant retention combined with direct intraarticular antibiotic infusion in patients with acute hematogenous periprosthetic joint infection of the knee https:///10.1186/s12891-021-04451-x 3.Periprosthetic Joint Infection Following Reverse Shoulder Arthroplasty Treated With Continuous Local Antibiotic Perfusion: A Case Report DOI: 10.7759/cureus.49193 4.Treatment experience with continuous local antibiotic perfusion for periprosthetic joint infection https:///10.1016/j.jos.2023.12.001 5.Effective treatment of single-stage revision using intra-articular antibiotic infusion for culture-negative prosthetic joint infection doi：10.1302.0301-620X.102 B3. 声明：本文仅供医学专业人士阅读参考，不代表骨今中外平台观点，希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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