献给每一位中医人，及你们所热爱的一切。 传承 | 守正 | 启智 | 育魂  试论水气上冲证治 刘渡舟 水气上冲证，为临床的常见病和多发病，历来医家比较重视。在治疗方面也有所发展。此证预出《伤寒论》及《金匮要略》，仲景提出以苓桂为主方的相应治法，为后世治疗水气上冲证创立了理论基础。 但原文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章，缺乏系统归纳和方证之间有机联系，使人难以掌握全面。为此，综合各条有关方证，结合个人临床体会，试论水气上冲证治。如有错误之处，请指正。 01 水气的概念 古人对水气的概念，有认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲：“水寒相搏,肺寒气逆”；也有认为水气即水饮。如钱天来注“水气，水饮之属也。”笔者认为上述不同见解，似乎各自说对一半，因水与寒，往往统一发病，水指其形，寒则指其气，正如影之随形，不可分隔。水气的概念，既有水饮，也有寒气，这样理解，则较怡当。 02 水气上冲的证机 水气上冲的证机，是和心、脾、肾的阳气虚衰有关,而心阳虚衰又为发病中的关键。心属火，为阳中之太阳，上居于胸，行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，寒水泛滥，则发为水气上冲。 辨此证在于有明显的“上冲”症状，如水邪先犯心下的胃脘部位，而气上逆，则胃中胀满；若再上于胸，胸为心之城廓，阳气之所会，今被水寒所抑，则发生憋闷；心阳同时受伤，又可出现心悸与短气；若再上抵咽喉，则气结成痹，如“梅核气”状，梗塞喉间，吐之不出，咽之不下；再往上冲，必致清阳蒙蔽、头目眩晕等证。水气上冲的色脉变化，在临床更有辨证意义: 脉诊：仲景认为水气上冲，脉当沉紧，质诸临床，实为沉弦。盖弦与紧，古人有时借用，故以脉沉弦为确。沉脉主水，弦脉主饮，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。 舌诊：因心阳先虚，舌质必见淡嫩，水从下而上，苔则水滑而津液不化。
昔陈修园望丁举龙“面上皮色黧黑，环口更甚，卧蚕微肿，鼻上带青,....直告之曰：君有水饮之病，根挟肝气，而横行无忌”，质之丁证，果如所言。
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一、苓桂杏甘汤证： 若水气上冲，迫使肺气不利，上见咳喘气逆，下见小便困难，因而面目出动浮肿。上方应减白术之守中，加杏仁以利肺气，俾津液下行，而小便自利，则诸症自解。 二、苓桂杏苡汤证： 水邪上逆，每多挟湿，水与湿不同性，但常相因而发病。其证以咳嗽痰多头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身酸楚，以及不欲饮食等证。 于上方减去白术、甘草，恐碍于利气。加杏仁、苡米上开肺气以治咳，下利州都以去湿，务使三焦无阻，则水湿之邪，自可外出。 此又治“阳气微漓，浊阴上泛，高年久嗽，寤不成寐”之证，叶香岩有案可稽，此处从略。 三、苓桂味甘汤证： 病因下虚，肾气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巅疾，头目眩冒，面赤如醉，心悸，脉结，少气而喘。 于上方减白术，加五味子。五味子性味酸温，摄纳冲气下归于肾，又有敛肺治咳、补心理脉等作用，此证亦可见于肾元素虚之人，误服小青龙汤发动肾气引发上冲等证。 叶香岩用本方加生姜、大枣，治老人下虚，不主归纳，饮从下泛，气阻升降，而为喘咳之变，他从脾肾温养定论，深得仲景用方之旨。 四、苓桂芥甘汤证： 水为阴邪，性多从下，若发为上冲，每因肝气激扬使然，清人张令韶、陈修园等人，注苓桂术甘证，有“脾虚而肝乘之，故逆满”的说法，是有一定的见解，可以参考。 为此，笔者在临床见到气冲作嗳，头晕目胀，又以夜晚为甚，脉沉弦，则于上方减去白术之壅滞，少加白芥子使其协助桂枝，疏肝下气，开凝消阴，每收功效。 五、苓桂姜甘汤证： 此证为中阳虚衰，水饮潴留于胃，胃气与饮相搏，则以心下悸动不安为主证：若胃中水寒阻遏清阳，不达四肢，则见手足厥冷；若水饮逆其胃气，亦可兼见呕逆；若水饮下流肠间，则可兼见腹泻。 此证应借用腹诊之法，以掌按于上腹部，而上下振动腹肌，如有水裹囊中而漉漉作响，则可确诊胃中蓄水无疑。 于上方减白术之守，加生姜之散，使其健胃消饮，通阳行水则愈。 六、苓桂姜夏汤证： 此方即上方减白术，加生姜汁、半夏。 叶香岩用此方治饮邪内结为病，笔者读其案，取其义，用治水饮挟痰，脉弦而滑，痰多作呕，眩晕不支，临床效果极佳。 七、苓桂枣甘汤证： 心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下”，“欲作奔豚”。于上方减白术，而加大枣。 此方亦治奔豚已发同样有效。奔豚证：为气从少上冲咽喉，憋闷欲死，使人精神紧张，而气冲所经之处，或胀，或悸，或窄，皆历历有征，少顷气往下行，其证则减。 八、苓桂茜红汤证： 此方即减白术，加红花、茜草而成。 例如冠心称，也者既有水气上冲的主证，复有心前区疼痛控背和手麻等证，其脉弦迟，舌边有瘀斑。乃以苓桂通阳以化饮，加红花、黄草活血脉而行瘀，服后效果极显。 后来治水气上冲同时其人血压又高，头目胀痛不已，于方中再加一味牛膝，也有较好的疗效。 九、苓桂龙牡汤证： 本方即上方减去白术，加龙骨、牡蛎而成。 用治水气上冲兼见惊悸，睡卧不安，头晕耳噪，夜不成寐等证。 十、五苓散证： 五苓散是苓桂术甘汤减甘草，加猪苓、泽泻而成。能治“渴欲饮水，水入则吐”的“水逆”证；和“脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”的癫痫证，以苓桂剂为治水气上冲的基本方。尚不止以上十种，唯在于随证增减，触类旁通而已。 现继论由于肾阳虚衰导致的水气上泛证，用以根治水证，以补心阳虚衰治法之不足。肾为少阴属水，位居于下，内寄水火，为阴阳之根。 张介宾说：“此虽至阴之地，而实元阳之宅”，因其为真阳之所系，故肾能主水，凡水之所以生，水之所以行，莫不取决于阳气，故肾又为气化之源。若肾阳虚衰，主水无权，阴寒内生，阳不化水，则小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，则四肢痹着，腹痛下利，而出现筋惕肉润、振振欲僻地等证。 若水气上泛，则为呕，为咳，为心下悸，为肩背酸凝，为头目眩晕、疼痛，甚则可以发为癫痫。其脉沉而无力，面色多见黧黑，舌淡苔润，则是其候。治疗用真武汤驱寒、镇水、扶阳。方中附子益火之源以消阴翳；生姜散寒以化水；获苓利小便以行津液，佐白术补脾以制水，为恐过于辛燥伤阴，故用芍药以制约其烈性。 笔者用真武汤，如并见水气上冲时，则与苓桂术甘汤合方。在治疗时，能相须为用，各尽所长，或交替使用。两方证合并论述，有一定的实用意义。根据临床观察，水气上冲或上泛，往往和现代医学的冠心病、风心病、心肌炎有密切的关系，因上述病症，每挟有水气上冲和肾虚水泛的见证。为此，对治疗冠心病时，除侧重活血化瘀疗法外，还必须同水气上冲，或水气上泛证结合起来，以利于辨证论治。 病案举例 【例1】（心阴虚衰，水气上冲）： 陆某某，男，42岁。因患冠心病、心肌梗死住院。经治疗两月，病情未减。症状为心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，气室殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡、苔白。 证系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，则心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束（肾之志为恐），其人所以恐怖欲死。 故主通阳下气，利水宁心。药用：茯苓18克，桂枝10克，白术、炙甘草各6克，龙骨、牡蛎各12克。 服3剂，心神转安，气逆得平。但脉仍结，自觉畏寒而腿冷。这是心脾之阳得复，水气亦减，今肢冷畏寒，肾阳之虚使然，当扶阳消阴，驱寒镇水。 药用：附子、白术、生姜、白芍、桂枝各10克，茯苓12克，炙甘草6克。服3剂，下肢转温，已不畏寒，但脉结与心悸未复，胸痛有时发。 证属心阳不足，血脉不利，是以脉结而心悸。宜补心阳之虚，兼化水饮。药用：茯苓12克，桂枝10克，肉桂3克，炙甘草、五味子各6克。 连服6剂，脉不结，心不悸，胸痛止，经心电图检查，已大有好转，出院服药调理。 【例2】（心胸阳虚，水饮犯肺）： 燕某某，男，59岁。 患肺原性心脏病，住唐山某某医院。咳递倚息不得卧，心悸而气短，每日恃注“地高辛”。其面色黧黑，舌苔白腻、根黄，脉数中有结，大便已数日未解。 证为痰热内结，腑气不利，迫肺臜郁则喘。然心虚挟饮，故其脉又结而面色黧黑。此证本虚而标实，当先清痰热以利肺，继以温阳化饮而治心，则肺心之证，可以得安。 药用：瓜蒌30克（先煎），半夏10克，黄连6克。服2剂，大便通畅，喘咳缓而能平卧，标病虽解，本虚未复，脉结与心悸犹在。续用方药：获苓12克，五味子、炙甘草各6克，杏仁9克，桂枝、半夏各10克。服6剂，咳喘平而心不悸，脉虽弦而不结，出院调治。 【例3】（水气上冒清阳）： 王某某，男，18岁。 自觉有一股气从小腹上冲，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥，不省人事，少顷，气下行则苏醒。小便量少而频数，脉沉，舌淡嫩、苔白润滑。是心阳虚于上，水气萦于下。小便不利，故知其为水蓄，气上冲于心，故知其为搏阳，阳气被阴邪所羁縻，则以上诸症之所由发。治宜利水下气，通阳消阴。 药用：茯苓30克，泽泻12克，猪苓、白术、桂枝各10克，肉林3克、服3剂，病发次数见减，小便通利。继服6剂病除。 （1979年，第6期） |
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