心衰药物治疗别只知道「新四联」，还有这些需要掌握！

近些年我国心力衰竭患病率持续升高，而针对心衰的治疗药物，从「金三角」进入到「新四联」时代，给广大心衰患者带来福音。

目前住院患者多数为 HFrEF 患者，在临床治疗中，新四联药物应用场景及相关获益具体如何？下面结合《2022 年 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南》及《2021 年 ESC 急性与慢性心衰的诊断和治疗指南》来详细说明。

HFrEF 患者药物治疗中包括标准治疗和其他关键疗法 2 个部分。

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标准治疗（新四联药物）

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备注：

1）从推荐级别上看，ACEI 选择优先于 ARB

依据：有研究曾指出，剔除心力衰竭患者后，分别与安慰剂相比，ACEI 在降低高危心血管风险患者的全因死亡和心肌梗死风险方面的优势仍显著，而 ARB 未能显著降低全因死亡和心肌梗死风险。

无论是冠心病、糖尿病患者、慢性肾病患者，ACEI 降低全因死亡和心肌梗死风险均较 ARB 有优势。2021 ECS 中也指出在任何试验中，ARB 没有能降低全因死亡率的依据。

2）ACEI、ARB、ARNI 的推荐顺序如下：ARNI > ACEI > ARB

依据：《2022 年 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南》建议：

① 对于 NYHA 分级 II～III 级的 HFrEF 的患者，建议使用 ARNI 以降低发病率和死亡率（1A）。

② 对于以前或目前有慢性 HFrEF 症状的患者，当使用 ARNI 不可行时，使用 ACEI 有利于降低发病率和死亡率（1A）。

③ 对于以前或现在有慢性 HFrEF 症状的患者，由于咳嗽或血管性水肿而对 ACEi 不耐受，并且当使用  ARNI 不可行时，建议使用 ARB 以降低发病率和死亡率（1A）。

④ 对于耐受 ACEI 或 ARB 的 NYHA II～III 级的慢性 HFrEF 患者，建议用 ARNI 替代，以进一步降低发病率和死亡率（1B-R）。

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其他关键疗法

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最后以 HFrEF 患者管理的流程图进行回顾学习：

注：BTT = 等待移植的桥梁；BTC = 等待指证的桥梁

参考文献：

[1] The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic  heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.2021ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur Heart J.2021.

[2] Paul A,Heidenreich,Biykem,Bozkurt,David,Aguilar,Larry A,Allen,Joni J,Byun,Monica M,Colvin,Anita,Deswal,Mark H,Drazner,Shannon M,Dunlay,Linda R,Evers,James C,Fang,Savitri E,Fedson,Gregg C,Fonarow,Salim S,Hayek,Adrian F,Hernandez,Prateeti,Khazanie,Michelle M,Kittleson,Christopher S,Lee,Mark S,Link,Carmelo A,Milano,Lorraine C,Nnacheta,Alexander T,Sandhu,Lynne Warner,Stevenson,Orly,Vardeny,Amanda R,Vest,Clyde W,Yancy.2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.[J].Circulation,2022,145(18):e876-e894.DOI:10.1161/CIR.0000000000001062.

[3] Savarese G, Costanzo P, Cleland JG, Vassallo E, Ruggiero D, Rosano G and Perrone-Filardi P. A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. Journal of the American College of Cardiology. 2013;61:131-42.

[4] Cheng J, Zhang W, Zhang X, Han F, Li X, He X, Li Q and Chen J. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174:773-85.

[5] Hoang V, Alam M, Addison D, Macedo F, Virani S and Birnbaum Y. Efficacy of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin-Receptor Blockers in Coronary Artery Disease without Heart Failure in the Modern Statin Era: a Meta-Analysis of Randomized-Controlled Trials. Cardiovascular drugs and therapy / sponsored by the International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy. 2016;30:189-98.

[6] Shen J, Huang YM, Song XN, Hong XZ, Wang M, Ling W, Zhang XX and Zhao HL. Protection against death and renal failure by renin-angiotensin system blockers in patients with diabetes and kidney disease. Journal of the renin-angiotensin-aldosterone system : JRAAS. 2016;17.