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老年慢性湿疹性皮疹（CEEA）是指一组发生于65岁以上人群且病因不明的异质性、瘙痒性、湿疹性皮肤病。
CEEA通常伴有难治性和慢性瘙痒，无法确定特定个体CEEA的潜在病因会增加管理难度。长期使用处方药可能是导致CEEA的常见原因。
此类疾病尚未建立规范化的术语定义，这种缺乏统一性的情况使得研究这种疾病并概括提出管理方案变得困难。
Shahin TB等人对CEEA治疗策略进行系统综述，并强调了对老年患者使用药物时的特殊注意事项，原文刊登于Am J Clin Dermatol杂志上（影响因子 6.233）。
图1.文献截图
只有通过仔细和彻底的检查，排除其他所有合理的潜在诊断，如疥疮和特应性皮炎（AD），才能做出CEEA的诊断，具体内容如图2所示。
图2.诊断CEEA前应考虑的情况（来自文献）
接下来，我们根据原文思路，按照局部治疗、光疗以及系统治疗等进行梳理，供交流学习。CEEA的局部治疗主要包括保湿剂、外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCL）、克立硼罗等，各类药物的相关剂量、常见不良反应等注意事项如图3所示。
图3. TCS、TCL、克立硼罗的用药注意事项（来自文献）
保湿剂是CEEA的一线治疗选择。理想情况下，保湿剂应该是无香味的，因为香精是一种常见的过敏原，并且往往是老年人过敏性接触性皮炎的罪魁祸首。目前，已有研究证明含有燕麦、盐酸丙胺卡因或神经酰胺等成分的保湿剂可以持续缓解湿疹性皮疹所引起的瘙痒症状，建议老年患者使用此类保湿剂。此外，大部分保湿剂较为黏腻，使用时会增加老年患者失去握力或摔倒的风险，因此应选择质地较为清爽的保湿剂。TCS是治疗的一线用药，建议每天2次，每月疗程不超过2周，如有复发，可在评估后延长到2周以上。其常见不良反应包括表皮和真皮变薄、皮肤萎缩、紫癜、毛细血管扩张和潮红等，这在老年患者中更为常见，而且更容易发生在面部和褶皱等皮肤较薄的部位。长期使用TCS也将增加全身不良反应的风险，包括医源性库欣综合征、高血糖、青光眼和缺血性坏死等。此外，多重用药也会加大老年患者的记忆负担，导致用药过度或不足，进而影响疗效。所以，在全面评估后应尽量简化用药方案，以减少用药不当带来的相关风险。TCL可作为CEEA的二线治疗，建议每日2次。此类药物包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏等，常见不良反应为用药部位出现烧灼感和刺痛感。除了治疗免疫靶点外，TCI还可以通过抑制TRPV1从而有效地治疗神经源性瘙痒，这种双重效用也使得TCI成为合并该类瘙痒的CEEA患者的理想治疗选择。此外，由于TCL不引起皮肤萎缩，因此也是皮肤脆弱或有皮肤变薄迹象的老年患者的最佳选择，尤其是在需要持续或长期使用的情况下。克立硼罗是一种外用磷酸二酯酶-4抑制剂，建议每日2次。虽然其在老年群体中的研究有限，但仍然是一种安全有效的替代治疗选择，可以考虑用于CEEA患者，其常见的不良反应为用药部位出现烧灼感和刺痛感。二甲基硅油是外用硅酮乳膏、凝胶和片剂的主要成分。它具有不透水性，可以创造一个封闭屏障来增加皮肤的水合作用，促进药物透皮吸收。有研究表明，硅胶类隔离霜与外用糖皮质激素（TCS）联合使用可提高湿疹性皮肤病的治疗效果，特别是用于湿裹疗法时，即在外用糖皮质激素的基础上使用湿敷和干敷。正常皮肤的pH值范围为4-6，但在湿疹性皮肤病中，患者皮损部位的pH值通常为中性至碱性。这种较高的pH值已被证明可以通过增加脱屑风险和降低角质层的完整性而使慢性炎症持续存在。因此，使用偏酸性的洗剂可以帮助CEEA患者减轻炎症。光疗通常与局部或系统药物联合使用，一般每周3次，但每周2次可能也有效。常作为局部治疗失败的CEEA患者的二线治疗，但当病变泛发或严重时可作为一线治疗。
光疗对老年患者是安全的，且耐受性良好。但由于皮肤老化，光损伤、红斑、起疱等风险会增加。如果同时服用光敏性药物，如非甾体抗炎药( NSAIDs）、抗菌药（特别是四环素类）、降压药（如硝苯地平）、抗心律失常药（胺碘酮、阿替洛尔）和利尿剂（如阿米洛利、噻嗪类和呋塞米）等可能会增加不良反应的风险，所以在光疗前应进行全面评估。此外，考虑到PUVA与黑色素瘤的特殊关联，美国国家健康与护理卓越研究所（NICE）建议， 有皮肤癌史或已接受150次PUVA治疗的患者，应谨慎使用PUVA或考虑替代疗法。常见的系统药物治疗包括甲氨蝶呤（MTX）、系统性糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤等，各类药物的相关剂量、常见不良反应等注意事项如图5所示。
图5.系统药物治疗注意事项（来自文献）
MTX是一种抗代谢药物，在外用和其他系统药物治疗失败时尤为适用，可显著改善症状。推荐以低剂量开始，每周1次，每次10mg。
需要注意的是，MTX会与其他肝毒性药物（如磺胺甲噁唑、非甾体抗炎药和青霉素类抗生素）发生相互作用，干扰其肾脏代谢，增强骨髓抑制等不良反应。
建议在使用MTX期间定期监测血常规和肝酶水平。此外，由于其潜在的肺纤维化，肺部疾病（包括哮喘）患者应在使用前接受肺功能检测。
一般不建议使用系统性糖皮质激素，但对于病情严重或者其他药物难以控制的急性发作期患者，可进行短期应用。
考虑到系统性糖皮质激素主要由肾脏排出，推荐以低剂量开始并密切监测肌酐水平以适当调整剂量。疗程结束后，应缓慢减少用药量。
其不良反应包括骨质疏松、胃肠道出血、感染、血脂异常和精神障碍等。
考虑到糖皮质激素诱导骨质疏松的风险，美国风湿病学会建议，应结合饮食和补充剂来维持每日1000-1200mg的钙摄入量和600–800IU的维生素D摄入量。FDA也建议服用系统性糖皮质激素的老年患者定期通过双能X线吸收法（DEXA）扫描评估骨密度。环孢素是一种免疫抑制剂，可逆性抑制T淋巴细胞，抑制细胞因子的产生和白细胞介素-2的释放。建议每天3-5mg/kg，分2次服用，期间应密切关注高血压和肾毒性。需要注意的是，既往接受过PUVA、免疫抑制剂、UVB、煤焦油或放射治疗的患者，在服用环孢素的同时会增加皮肤恶性肿瘤的风险，应谨慎使用。此外，环孢素由细胞色素P450 3A4 ( CYP3A4 )代谢，同时服用具有CYP3A4抑制作用的钙通道阻滞剂和他汀类药物等可能提高环孢素的血药浓度。硫唑嘌呤是一种嘌呤类似物，可抑制DNA的生成，并优先靶向增殖速度快的细胞。建议起始每天50mg，逐渐增加到100mg，一般达到每天2-3mg/kg。与许多免疫抑制剂一样，硫唑嘌呤与恶性肿瘤的风险增加有关，特别是淋巴瘤和皮肤癌，应鼓励老年患者采取防晒行为，并密切监测恶性肿瘤的发展。此外，硫唑嘌呤不仅可以抑制华法林的抗凝作用，而且与血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂联合使用时可诱导贫血和严重的白细胞减少。而对硫唑嘌呤影响最大的药物是别嘌呤醇，FDA建议在服用别嘌呤醇时，硫唑嘌呤应减少到通常剂量的1/3或1/4。MMF是一种免疫抑制剂，目前认为，在CEEA 、其他炎症性和免疫毒性皮肤条件下，它具有超说明书用药情况。建议初始剂量为500mg，可根据治疗反应和副作用适当增加或减少剂量，理想剂量为1-2g/d。MMF在老年人中的耐受性良好，对于需要长期治疗的患者来说，MMF是很好的选择之一。但如果与其他免疫抑制剂联合服用，可能会增加严重感染、胃肠道出血和肺水肿的风险。抗组胺历来是CEEA治疗的基石，由于其公认的安全性和可用性，仍被广泛使用。但第一代抗组胺药（如苯海拉明、羟嗪等）不宜用于老年患者，因为抗胆碱能作用和毒性的风险增加，包括神志不清、口干和便秘的风险。第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪等）也可能具有有害的抗胆碱能作用。如果老年患者必须服用抗组胺药，非索非那定（fexofenadine）可能是最好的选择，因为镇静作用最小。随着对湿疹性皮肤病免疫发病机制认识的进步，靶向免疫调节疗法得到了发展。目前，越来越多的证据表明某种药物对老年人的瘙痒性皮疹是安全有效的，而且还是首个获得FDA批准的药物。
