速围观！KDIGO重磅发布《2024版抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的临床实践指南》

编者按

近日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）重磅发布了其在2024年更新的第2个指南，即《2024版抗中性粒细胞细胞浆抗体（ANCA）相关血管炎管理的临床实践指南》（下文简称“新版指南”）^[1]。新版指南是对KDIGO 2021版肾小球疾病管理临床实践指南中ANCA相关血管炎（AAV）章节的重点更新，旨在帮助临床医生更规范地管理AAV患者。

新版指南纳入自2022年2月以来发表的随机对照试验的证据。与2021版指南年一样，新版指南遵循相同的结构，为诊断、预后、治疗和特殊情况提供指导。基于证据，新版指南主要集中在AAV治疗相关的指导，并指出低剂量糖皮质激素诱导方案甚至完全替代糖皮质激素的证据也越来越多。

一

肾血管炎的诊断

实践要点9.1.1

在临床表现为小血管炎并合并髓过氧化物酶（MPO）或蛋白酶3（PR3）-ANCA 血清学阳性的情况下，等待进行肾活检或报告时不应延迟开始免疫抑制治疗，特别是病情快速恶化的患者（图1）。

图1. 疑似肾血管炎的活检策略

实践要点9.1.2

AAV患者应在有AAV管理经验的中心进行治疗。

二

预后

9.2.1生存 

[无推荐或实践要点] 

9.2.2肾脏预后和缓解情况

[无推荐或实践要点] 

9.2.3复发 

实践要点9.2.3.1：ANCA持续呈阳性、ANCA水平升高或ANCA由阴性转变为阳性预示未来疾病复发的可能，且在制定治疗决策时应予以考虑。

三

AAV的治疗

9.3.1. 诱导治疗

推荐意见9.3.1.1：推荐使用糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺作为新发AAV的初始治疗（1B）。

实践要点9.3.1.1：肾脏受累的AAV的治疗策略见图2。

图2. AAV的治疗方案

实践要点9.3.1.2：对于肾小球滤过率（GFR）显著降低或快速下降（血清肌酐[SCr] >4 mg/dl [>354 mmol/l]）的患者，支持利妥昔单抗和糖皮质激素的数据有限。在这种情况下，可以考虑环磷酰胺和糖皮质激素，以及利妥昔单抗和环磷酰胺的联合使用。 

实践要点9.3.1.3：选择利妥昔单抗或环磷酰胺作为诱导治疗时需考虑的因素（表1）。

表1. 选择利妥昔单抗或环磷酰胺作为AAV诱导治疗方案时需考虑的因素

实践要点9.3.1.4：选择环磷酰胺给药途径时需考虑的因素见表2。

表2. 选择环磷酰胺治疗AAV的给药途径时需考虑的因素

实践要点9.3.1.5：对于继续进行透析且无任何肾外疾病表现的患者，可考虑在3个月后停止免疫抑制治疗。

实践要点9.3.1.6：口服糖皮质激素剂量逐渐减量的推荐见表3。

表3. 用泼尼松龙逐渐减量方案治疗AAV

实践要点9.3.1.7：Avacopan可作为糖皮质激素的替代治疗药物。糖皮质激素毒性风险增加的患者可能从Avacopan治疗中获得最大的益处。GFR较低的患者可能受益于GFR更大的恢复。 

实践要点9.3.1.8：免疫制剂药物诱导治疗AAV的推荐剂量见表4。

表4. 免疫抑制药物诱导治疗的剂量

实践要点9.3.1.9：对于SCr >3.4 mg/dl（>300 mmol/l）者、需要透析者、SCr快速增加者以及有低氧血症的弥漫性肺泡出血者，考虑进行血浆置换。

实践要点9.3.1.10：为AAV和抗肾小球基底膜（GBM）重叠综合征患者增加血浆置换。

9.3.2维持治疗

推荐意见9.3.2.1：在诱导缓解后使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤和低剂量糖皮质激素进行维持治疗（1C）。

实践要点9.3.2.1：在利妥昔单抗诱导治疗后，大多数患者应给予维持性免疫抑制治疗。 

实践要点9.3.2.2：缓解治疗的最佳持续时间为诱导缓解后的18个月至4年。 

实践要点9.3.2.3：在考虑停止维持治疗时，应考虑复发的风险，并应告知患者在症状复发时需要及时注意（表5）。

表5. 增加AAV复发风险的因素

实践要点9.3.2.4：对于对硫唑嘌呤不耐受的患者，考虑用霉酚酸酯（MMF）或甲氨蝶呤替代硫唑嘌呤进行维持治疗。甲氨蝶呤不应用于GFR<60 ml/min/1.73m²的患者。

实践要点9.3.2.5：选择利妥昔单抗或硫唑嘌呤进行维持治疗时需考虑的因素见表6。

表6.使用利妥昔单抗或硫唑嘌呤进行AAV维持治疗时需考虑的因素

实践要点9.3.2.6：免疫制剂维持治疗AAV的剂量和持续时间见表7。

表7.免疫抑制药物维持治疗的剂量和持续时间

9.3.3复发性疾病

实践要点9.3.3.1：疾病复发（危及生命或器官）的患者应重新诱导治疗 （根据9.3.1.1的推荐意见)，最好使用利妥昔单抗诱导治疗。

四

特殊情况管理

9.4.1难治性患者

实践要点9.4.1.1：难治性患者可以通过增加糖皮质激素（静脉或口服）来治疗，如果之前使用过环磷酰胺诱导治疗，则可以通过添加利妥昔单抗来治疗，反之亦然。可以考虑血浆置换。 

实践要点9.4.1.2：在弥漫性肺泡出血伴低氧血症时，除了使用环磷酰胺或利妥昔单抗外，还可以考虑血浆置换。

9.4.2移植

实践要点9.4.2.1：延迟移植，直到患者临床完全缓解≥6个月。若ANCA持续存在，不应延迟移植。

参考文献：Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. Kidney International. 2024; 105 (Suppl 3S): S71-S116.

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（来源：《肾医线》编辑部）