《动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识（2023版）》重磅发布！听纪立农教授深入解读

编者按

近年来，由持续葡萄糖监测（CGM）衍生的动态葡萄糖图谱（AGP）报告已成为临床及研究应用中评估和分析CGM数据的重要方法。在此背景下，更好地了解AGP报告中各项指标的临床含义，掌握根据AGP报告进行临床决策的方法成为广大临床医生的强烈需求。《动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识（2023版）》^[1]（以下简称“《AGP报告共识》”）应时而出，近日在《中华糖尿病杂志》重磅发布！为了让临床医生更好地了解《AGP报告共识》的主要内容及临床价值，本刊特邀北京大学人民医院纪立农教授进行了深入解读。

《国际糖尿病》

作为通讯作者之一，请您介绍《AGP报告共识》制定的背景和初衷是什么？

纪立农教授：首先特别感谢中华医学会内分泌学分会的支持，特别是赵家军主任委员的支持，召集国内专家就AGP报告如何在临床上更好地应用，撰写了这份临床应用专家共识。我们知道，随着人们对CGM临床价值认识的深入，其在临床上得到越来越广泛的应用，不仅临床医生主动使用CGM帮助患者监测血糖，并根据血糖监测结果来为其调整治疗方案，而且社会上有大量糖尿病患者甚至非糖尿病患者使用CGM来了解自身血糖，进而指导饮食、运动等生活方式的调整。因此，在CGM技术在临床和社会上得到广泛应用的情况下，如何更规范、更有效地利用CGM提供的信息为临床血糖控制及糖尿病管理服务，这是我们制定《动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识》的一个最主要的背景和目的。

《国际糖尿病》

AGP报告在助力精准控糖方面发挥怎样的作用？在基于CGM的衍生指标中，核心指标包括哪些？

纪立农教授：AGP报告主要包括葡萄糖指标、AGP图谱以及每日葡萄糖曲线（图1），能够准确直观地反映不同时段葡萄糖波动性、稳定性、暴露水平、高血糖和低血糖等。

图1. 共识提供的AGP报告及相关注释

《AGP报告共识》根据国内外CGM研究结果，特别是针对CGM临床应用发表的专家共识和指南，列出了临床中常用的10个CGM核心指标（表1），比如葡萄糖高于目标范围时间（TAR）、葡萄糖在目标范围内时间（TIR）以及葡萄糖低于目标范围时间（TBR）。其中，TAR又分为1级高血糖（10.1~13.9 mmol/L）和2级高血糖（>13.9 mmol/L）的时间（占比），TBR又分为1级低血糖（3.0~3.8 mmol/L）和2级低血糖（<3.0 mmol/L）的时间（占比）。

核心指标中还包括CGM佩戴天数、CGM使用时间占比、平均葡萄糖（MG）、葡萄糖管理指标（GMI）、血糖波动这5个指标。其中，CGM佩戴天数是一种质量控制指标。为了更好地使用AGP图谱来全面了解CGM佩戴者的血糖变化情况，以便更精准地指导治疗，患者需要有效的CGM佩戴天数，《AGP报告共识》建议至少佩戴14天，且14天的CGM数据中有效数据占比应超过70%。MG是佩戴CGM期间的平均葡萄糖水平。GMI即葡萄糖管理指数既往称为预估糖化血红蛋白（HbA_1c），反映佩戴期间的血糖暴露水平，是通过对MG值进行计算得出的HbA_1c的估算值。血糖波动使用葡萄糖水平的变异系数（CV）来进行评价。

表1. 10个临床常用的CGM标准化报告核心指标

《国际糖尿病》

针对AGP报告的解读，国外有九步法和四步法，国内既往有三步法，《AGP报告共识》推荐五步法。相较其他解读方法，五步法的特点是什么？如何实施？

纪立农教授：对于AGP报告所提供的信息，我们希望能够被转化为临床行动，无论是用于生活方式的管理，还是药物治疗方案或使用剂量的调整。因此，AGP报告的五步法解读（图2）是要服务于将数据转化为临床行动这一目的。

图2. AGP报告五步法解读流程图

首先，一定要评估数据的完整性和充分性，满足前面提到的CGM至少佩戴14天，且14天佩戴期间有70%以上的数据是可以被应用的。第二步，评估血糖整体达标情况，包括TIR是否达标、MG是否达标、中位线是否处于目标范围内，也可使用GMI评估按照目前血糖控制的情况今后HbA_1c大概将达到的水平。

对于糖尿病治疗来说，在关注疗效的同时需兼顾安全性。所以，我们专门建议第三步要评估低血糖风险。比如，低血糖何时发生？持续时间多久？严重程度多高？是否和药物治疗有关？以中效人胰岛素（NPH）为例，若在预混胰岛素中使用，晚餐前注射的达峰时间是否和CGM观察到的低血糖出现时间相符？若相符，则提示这种胰岛素治疗的血糖控制、胰岛素峰值可能和低血糖出现的时间和持续时间相关。第四步要评估血糖波动，主要是看中位线起伏、CGM期间的血糖波动特征，用25%~75%区间即四分位区间（IQR）、5%~95%区间即二十分位区间（IVR）的宽度来代表血糖波动。IQR覆盖50%的葡萄糖值，IVR覆盖90%的葡萄糖值。理想情况下，比如在非糖尿病人群中，IVR越靠近IQR区域，所代表的葡萄糖变异程度越小。但是，在糖尿病患者中，特别是生活方式管理较差或病情较严重、治疗方案较复杂的患者中，IVR宽度会明显增加。比如，晚餐后有较长时间、较大量零食摄入的患者，IVR明显增宽。第五步要评估患者的高血糖风险，主要是通过TAR水平来了解。

所以，通过五步法解读AGP报告，我们可以了解患者目前血糖总体控制情况，血糖变异性是否与治疗药物、生活方式及病情相关，更详细地了解低血糖风险及高血糖存在情况，为临床制定精准治疗决策提供依据。

《国际糖尿病》

为了更有效地应用AGP报告解决临床问题，《AGP报告共识》提出推荐使用AGP决策周期，将AGP用途概念化。那么，临床上如何使用AGP决策周期？

纪立农教授：AGP决策周期的概念是基于我们需要进行临床决策，但临床决策必须要有证据支持。另外，在临床决策转化为临床行动之后，需要评估其所带来的疗效和安全性，此后还需周期性地评估、调整、再评估，这是一个循环往复的过程。所以，AGP决策周期由参考基线AGP、临床处方AGP和效果确认AGP三部分组成，分别用于发现问题、干预问题以及确认效果。在临床实践中，依次应用这三种AGP，实现对患者血糖的精细化管理。

参考基线AGP主要是进行数据收集，维持患者就诊前的生活方式及用药方案，在不进行临床干预的情况下，通过佩戴CGM获得AGP报告，了解其血糖整体变化情况。然后，医护人员通过五步法解读AGP报告以发现问题，相应地制定或调整患者的药物方案，并进行生活方式指导，这期间佩戴CGM所获得的AGP报告即为临床处方AGP。治疗方案调整结束后，医护人员用于验证方案的有效性所使用的AGP报告则为效果确认AGP。这种效果确认不仅是对疗效的确认，而且要了解采取新的临床决策和临床行动之后的低血糖风险等安全性如何，还要定期开展CGM监测以评价长期效果。然后，再进入到下一个循环。如果CGM数据显示各项指标均达到比较理想的范围，则可保持当前临床治疗方案。

需注意的是，正如HbA_1c需要每隔3个月做一次评估一样，AGP报告并非仅评估一次就能代表治疗方案永远有效，而是要每隔一段时间就要根据临床需求做评估。所以，患者需要定期佩戴CGM并进行评估，以动态了解治疗方案的有效性和安全性。

《国际糖尿病》

国内医疗器械企业在CGM研发方面展现出强劲竞争力，比如硅基动感是国内首个获得国际糖尿病中心（IDC）官方授权AGP专业报告的品牌。您对此如何评价？

纪立农教授：越来越多的中国企业积极投入到CGM产品研发中，不仅在国内，而且在国际上也开始推出我国自己研发的CGM产品，仅我们研究中心就参加了4个CGM产品的注册临床研究，从中看到这些产品展现出非常好的精准度和安全性。这为促进CGM在国内的广泛应用，特别是通过产品的市场竞争来减少医疗花费，都是非常有帮助的。国内这些优秀企业，不但在技术上有很大创新，而且在应用上比如获得IDC授权在本土CGM报告中使用AGP图谱来展示CGM数据，能够更好地帮助临床医生了解CGM所揭示的血糖变化情况，进而更精准地指导患者血糖管理。

《国际糖尿病》

临床医生在应用AGP报告过程中，还有哪些方面需要关注？您如何看待AGP报告的未来发展方向或应用前景？

纪立农教授：AGP报告不但展示了血糖的具体数字化参数，并且提供了一个可视化、可了解全程血糖变化趋势的窗口。所以，我们希望通过《AGP报告共识》的发表，能够让更多临床医生知道使用CGM的目的、如何从海量CGM数据中提取对临床决策最有帮助的信息，利用这些信息帮助制定临床治疗方案，从而提高糖尿病的管理水平。

参考文献：

1. 中华医学会内分泌学分会, 国家高性能医疗器械创新中心. 动态葡萄糖图谱报告临床应用专家共识（2023版）. 中华糖尿病杂志. 2024; 16(02): 190-201.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）