白线疝

白线疝是发生于腹壁正中线（即白线）的腹外疝，绝大多数发生于脐与剑突之间，故也称上腹疝。白线疝之所以好发于脐与剑突之间是因为上腹部两侧腹直肌内缘之间的距离较宽，白线区腹壁缺乏坚强的腹直肌的保护而强度较弱所致。此外，白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并融合而成的，融合处两侧肌鞘纤维交错成网状，较大的网眼即成为白线上的薄弱点而导致疝的发生。成为原发性前腹壁疝的好发部位，也是腹部切口疝的好发部位。

脐上白线的平均宽度约为1.7 cm，脐下约为0.7cm，因此白线疝好发于上腹部。白线疝多单发、体积较小，也可多发，有时体积大。好发于体力活动多的青年男性和腹壁松弛的肥胖女性，男女发病率约为3：1。早期常由于肿块小无症状，不易被发现，此时的肿块实际上是自白线缺损处凸出的腹膜外脂肪，并非真正的疝囊内容物。

随着病情进展，凸出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊，致使腹内组织（多为大网膜）进入疝囊，出现明显的上腹疼痛以及消化不良、恶心、呕吐等症状。嘱患者平卧，将疝块回纳后，以一个手指顺白线自剑突至脐进行仔细触摸，常可触及缺损。如缺损小不易触及，常需行腹部彩超、CT等检查辅助诊断并与其他引起上腹痛的常见疾病鉴别。

二、腹前壁解剖

三、手术治疗

对于疝块较小而又无明显症状者（多为腹膜外脂肪），可不必治疗。症状明显者，需行手术治疗。手术方式有单纯缝合，也有补片修补，可以开放手术，也可以腹腔镜下修补。

（一）单纯缝合修补

（1）沿疝部位做纵行腹部正中切口或横行切口，长度较疝病变边界大，切开皮肤，皮下组织，仔细往深处分离，直至辨认疝或其突破口。

（2）如无疝囊，游离凸出的脂肪组织与白线之间的粘连，推回腹膜前间隙。

自白线缺损疝出的腹膜外脂肪

（3）如有疝囊，应将疝囊与腹膜外脂肪及周围组织分离，直至显露疝囊颈部及两侧白线，分离疝囊颈部与白线间的粘连。如能确认疝囊与腹腔内脏器无粘连固定，将疝囊内翻，退入腹腔；疝囊较大或不能确认与腹腔内脏器的关系时，切开疝囊，注意避免损伤疝内容物，检查疝内容物，将其还纳回腹腔，游离疝囊，在腹膜平面结扎或缝扎，或间断，或连续缝合关闭腹膜，切除多余的疝囊，连同疝囊外凸出的脂肪一并切除。

白线缺损

（4）不可吸收线间断缝合白线。对于张力或缺损较大的，游离两侧腹直肌前鞘，将两侧前鞘的内叶重叠缝合以加强修补（Mayo技术）。

缝合白线

（5）分层缝合皮下组织及皮肤，切口用腹带加压包扎。

（二）开放式补片修补技术

补片修补白线疝的术后复发风险明显低于单纯缝合修补，尤其是对疝较大、重建白线张力高的情况建议选择补片修补技术。对于开放式补片修补技术包括Onlay修补、Sublay修补、IPOM等方式。

1.开放Onlay修补术（即在重建腹白线之后，置人补片，具体手术方式类似于腹壁切口疝的开放式补片前置技术。）

（1）游离疝囊要小心，切开时避免损伤疝内容物，还纳之前要分离好网膜肠管等与疝囊之间的粘连，还纳后要完全切除疝囊。

（2）应当在无张力条件下使用不可吸收线连续缝合关闭白线，如张力大，可使用CST技术。

（3）将腹直肌前鞘与皮下脂肪组织之间分离出合适的空间以置人补片，置入宽8~10cm，超出缺损长3~4 cm的补片，确保补片与缺损上下各有3~4 cm重叠，使用不可吸收缝线缝合补片固定，再沿着中线连续缝合将补片固定于中线筋膜闭合切口上，防止补片移位。

2.开放Sublay修补术（即在腹直肌后置人补片，具体手术方式类似于腹璧切口疝的开放式补片后置技术。）

（1）应从双侧腹直肌鞘内侧缘打开，暴露腹直肌的前后两面，分离出腹直肌后面和腹直肌后鞘前面的无血管区至腹直肌侧边线，

（2）使用不可吸收缝线连续缝合后鞘。

（3）应置人足够大的补片，宽约10cm以便使补片两边跨过中线5cm，长度与缺损上下各有3~4cm重叠。使用可吸收缝线将补片周围和腹直肌后鞘间断缝合固定，防止补片移位。

（4）使用不可吸收线连续缝合关闭前鞘，如果渗出较多，在关闭前鞘之前，可在肌后位置放入引流管。

（5）注意无论缝合后鞘还是前鞘，均应降低缝合张力，可联合使用CST技术。

3.开放IPOM修补术（即开放式腹膜内补片修补技术。）

（1）完整切除疝囊至腹直肌内侧缘。

（2）将皮下脂肪组织与筋膜层各方向分离出3~4cm的正常筋膜组织以便于缝合固定补片。

（3〉根据缺损大小选择和修剪防粘连的复合补片或生物补片，使其在腹腔内完全铺展后与缺损各缘有5cm的重叠。

（4）补片铺展紧贴腹膜，并使用2-0双股Prolene缝线“U”形缝合固定补片于正常的筋膜组织。一般在3、6、9、12点位置固定，距离补片边缘1cm。

（5）关闭补片上方筋膜层，将补片与有可能产生的皮下积液隔离，防止感染。

（三）腹腔镜补片修补技术

随着近几年腹腔镜疝修补技术的飞速发展，对于白线疝，几乎都可以使用腹腔镜下修补技术，尤其是对于肥胖患者，具有切口并发症少、可发现开放手术容易忽略的隐匿疝等优势。常用术式为腹腔镜IPOM，手术步骤类似于腹壁切口疝的腹腔镜IPOM技术。近年来，有些学者在尝试或推广使用腹腔镜下的Sublay修补术：e-TEP或e-TAPP技术，也可用在白线疝的修补中。

本文参考 | 《疝外科手术学》

编辑 | 医路辛苦

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