2023学术荟萃｜石瑞正：《心房颤动诊断和治疗中国指南》房颤节律控制解读

缤峰一公 2024-03-02 发布于广东

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中南大学湘雅医院

石瑞正

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特邀作者：石瑞正

单位：中南大学湘雅医院

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，房颤可导致心衰、卒中等不良事件，严重影响了患者的生活质量[1, 2]。房颤患者由于心房电活动的不规则以及房室结对快速不规则心房激动的递减传导，导致心室电活动的不规则，心室泵血功能受损，血流动力学障碍，引起一系列病理生理学紊乱和临床症状。

针对房颤患者心房电活动不规则所引起的血流动力学紊乱和临床症状，治疗上有控制心室率和节律控制两种措施^[³^]。房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药物（AAD）、直流电复律、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持[4, 5]，通过节律控制使心脏恢复并保持正常的跳动节律，从而改善患者的症状和预后；而心室率控制是指用AAD使房颤患者心率保持在正常范围，从而改善血流动力学状态，减轻患者的不适症状^[⁶^]。

在早期的RACE、AFFIRM研究结果均提示与控制房颤患者心室率相比，房颤患者节律控制不仅不能改善房颤患者的预后，同时还可能增加药物不良反应，因此在过去二十多年里，房颤治疗仍以控制室律为主^[^{7, 8]}。然而2020年发表的EAST-AFNET 4研究发现，对房颤患者进行早期节律控制可将心血管死亡、卒中、心衰恶化等主要终点事件降低21%，这一研究结果的公布让房颤治疗从以控制室率为主的策略开始转向以节律控制为主的治疗策略^[⁹^]。那么房颤患者应当怎样进行节律控制？2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》给出了推荐。该指南对在不同年代进行节律控制产生不同临床结果的原因进行了解释，指出产生这种差异的主要原因在于节律控制手段的差异，以及抗凝治疗占比提高在改善患者预后中的意义。早期节律控制治疗往往以AAD为主，且多使用胺碘酮和索他洛尔这两种可能增加患者死亡率的药物。而在EAST-AFNET 4研究中使用了消融这一更先进的节律控制技术及更合理的AAD治疗搭配。由此，笔者将结合指南阐述房颤患者节律控制策略的选择。

一

AAD

该指南中提出长期应用AAD首先要考虑安全性其次再考虑有效性，要根据患者的个体情况有针对性的选择AAD治疗策略。其中胺碘酮是效果最好的AAD，但它的副作用也最多，主要心血管副作用有窦性心动过缓、QT间期延长，心血管外副作用有肺毒性（最常见的是间质性肺炎，多与胺碘酮的累积剂量有关）、甲亢、甲减等，在有其他可选择的AAD或可行导管消融时应不用或短期使用胺碘酮；决奈达隆可用于不合并左室收缩功能严重降低的非永久性房颤患者的窦性心率的维持；普罗帕酮可用于左室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制。

二

导管消融

导管消融在降低房颤复发风险和减少心血管住院方面明显优于AAD，且对阵发性房颤患者行导管消融治疗在降低房颤复发风险的同时还能改善心律失常相关的症状、降低再住院率和就诊率，不增加严重不良事件风险；对于持续性和永久性房颤患者导管消融治疗与房颤复发率降低和生活质量改善相关。因此，有症状的房颤患者不能耐受或AAD治疗无效，应行导管消融治疗以改善症状。

无症状但合并心血管危险因素的房颤患者在早期接受导管消融治疗后能获得与有症状房颤患者相似的益处，因此对于无症状房颤患者在与告知患者导管消融利弊并取得患者同意后可行导管消融治疗以控制节律。对于快慢综合征患者导管消融治疗可消除长间歇避免永久起搏器的植入。合并用功能性二和（或）三尖瓣反流的患者导管消融恢复窦律后可减轻反流。房颤合并射血分数下降的心衰（HFrEF）患者接受导管消融恢复窦律后可显著降低死亡率、再住院率、左室纤维化程度以及改善左心室功能，并且与控制心室率治疗相比具有相同的结果，若合并HFrEF的同时还伴有完全性左束支阻滞，则还应综合考虑心衰的病因，心肌纤维化程度等，首先积极选择导管消融治疗。对于房颤合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者接受导管消融可改善血流动力学指标、运动耐量和生活质量。

导管消融技术：肺静脉电隔离（PVI）是导管消融的基础，而单独行PVI的成功率较差，目前多在PVI的基础上联合线性消融、后壁消融、基质改良、左心耳隔离等额外消融策略，但这些消融策略的有效性存在争议，消融能量上射频消融、冷冻球囊消融、脉冲电场消融等，其中射频消融和冷冻球囊消融在安全性和有效性上相差不大，脉冲电场消融理论上可选择性作用于心肌细胞减少对临近组织的影响，但脉冲电场消融也存在引起冠状动脉痉挛等不良反应的可能。导管消融术后用AAD治疗6周至3个月可减少早期复发但不影响晚期复发，对阵发性房颤患者术后应用AAD预防复发的价值有限。

三

外科手术消融

该指南提出外科胸腔镜下心外膜消融与内科导管消融相结合可提高房颤治疗的成功率，并且合并有房颤患者因其他心脏疾病行外科手术治疗时应当考虑同时行房颤外科治疗，对于多次导管消融失败且复发风险高的持续性或持久性房颤患者可以考虑房颤外科治疗。

综上，2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》中在房颤患者节律控制与心室率控制策略选择、节律控制方法选择策略方面进行了推荐，指出房颤患者应当早期进行节律控制，以AAD和导管消融为控制节律的主要方法，且导管消融与AAD相比在降低房颤复发风险、减少心血管住院方面有显著优势。

参考文献（上下滑动阅览）

1.Andresen, D., T. Bruggemann, and C. Ehlers, SYMPTOMS AND PROGNOSIS OF PATIENTS WITH ATRIAL-FIBRILLATION. Zeitschrift Fur Kardiologie, 1994. 83: p. 35-39.

2.Andrade, J., et al., The Clinical Profile and Pathophysiology of Atrial Fibrillation Relationships Among Clinical Features, Epidemiology, and Mechanisms. Circulation Research, 2014. 114(9): p. 1453-1468.

3.Anthony, K.K. and V.F. Mauro, Rate versus rhythm control in atrial fibrillation. Annals of Pharmacotherapy, 2004. 38(5): p. 839-844.

4.Lankveld, T., et al., Systematic analysis of ECG predictors of sinus rhythm maintenance after electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2016. 13(5): p. 1020-1027.

5.John, J.J., et al., Cardiovascular Outcomes With an Early Rhythm Control Strategy in Atrial Fibrillation: A Systematic Review. Cardiology Research, 2022. 13(3): p. 123-127.

6.Hohnloser, S.H., K.H. Kuck, and P. Investigtors, Atrial fibrillation - Maintaining sinus rhythm versus ventricular rate control: The PIAF trial. Journal of Cardiovascular Electrophysiology, 1998. 9(8): p. S121-S126.

7.Choi, Y.J., et al., Comparison of Rhythm and Rate Control Strategies for Stroke Occurrence in a Prospective Cohort of Atrial Fibrillation Patients. Yonsei Medical Journal, 2018. 59(2): p. 258-264.

8.Van Gelder, I.C., et al., A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. New England Journal of Medicine, 2002. 347(23): p. 1834-1840.

9.Rillig, A., et al., Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation, 2021. 144(11): p. 845-858.

专家简介

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石瑞正，主任医师，教授，博士生导师，中南大学湘雅医院心血管内科副主任。

学术兼职：湖南省医学会第六届心电生理与起搏专业委员会候任主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会、心房颤动工作委员会、心电专业学组、电生理专业学组委员，中华医学会心血管病学分会第十一届委员会心律失常学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会中国医师协会心律学专业委员会第一届中青年电生理工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会青年委员会委员，中华医学会心血管分会第十届委员会青年委员会委员，湖南省医学会第十届心血管病学专业委员会委员，湖南省医学会第九届心血管病学专业委员会青年委员会副主任委员，湖南省预防医学会第一届更年期保健专业委员会委员。