髋臼骨折的解剖及手术入路

髋臼骨折由高能量损伤所致，多见于青壮年，骨折块移位可导致髋关节匹配丧失，若不经复位而任其畸形愈合，将导致股骨头与髋臼接触面减小，局部压力增加，引起关节软骨塌陷，最终导致创伤性关节炎。髋臼骨折手术治疗需恢复髋臼形态、接触区几何形态和关节内压力分布

髋臼解剖

髋臼为一个不完全的半球形窝，髋臼窝由两个骨性支柱组成，组成“Y”形。

前柱组成：髂嵴，髂棘，髋臼前半和耻骨。

后柱组成：坐骨，坐骨棘，髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨。

臼顶为支持股骨头的关节面负重区，髋臼骨折手术治疗目的均在于解剖修复臼顶及其下方的股骨头的同心圆复位。

血管：髂血管、股血管、闭孔血管、臀上/下血管、死亡冠（Corona mortis / crown of death，腹壁下血管与闭孔血管的交通支）等。

神经：腰骶丛、股神经、坐骨神经、闭孔神经、臀上神经、股外侧皮神经等。

脏器：精索（子宫圆韧带）、膀胱、尿道、阴道、直肠等

死亡冠（Corona mortis / crown of death）

髂外血管与闭孔动脉的交通支

部分是腹壁下动脉与闭孔动脉的交通支

髋臼骨折分型

解剖（Judet-Letournel）分型：应用范围最广，临床指导价值最高。

简单（elementary）5型：后壁、后柱、前壁、前柱、横形

复杂（associated）5型：后柱+后壁、横形+后壁、T型、前柱/壁+后半横形、双柱

简单型     后壁骨折（25%）

简单型     后柱骨折（3%~5%）

简单型    前壁骨折（1%~2%）

简单型     前柱骨折（3%~5%）

简单型     横形骨折（5%~19%）

复杂型    后柱+后壁骨折（3%~4%）

复杂型    横形+后壁骨折（20%）

复杂型    T型骨折（7%）

复杂型    前柱/壁+后半横形骨折（7%）

复杂型    双柱骨折（23%）

髋臼骨折治疗方法

髋臼骨折治疗包括保守治疗和手术治疗，除患者基本情况外，主要根据骨折类型和形态进行选择。

髋臼骨折保守治疗适应证有骨折无移位、关节稳定等。治疗方法为牵引3～4周，部分负重4～6周，然后开始完全负重。

髋臼骨折手术治疗适应证有难复性脱位、不稳定性骨折、髋臼顶移位＞2mm、关节内骨折、坐骨神经损伤、股骨骨折及膝关节损伤等。手术治疗禁忌证有全身情况差、骨质疏松症、严重粉碎性骨折、伤口污染、术者缺乏外科手术经验、手术设施不足等。

髋臼骨折常用手术入路

前路：Letournel髂腹股沟入路、改良STOPPA入路、腹直肌旁入路

后路：Kocher-Langenbeck后外侧入路

对于复杂髋臼骨折单一入路很难兼顾，通常需采用前后联合入路！！！

Letournel髂腹股沟入路

显露范围：该入路可以显露髂骨翼内面，即髂窝；骶髂关节的前方；方形区，即髋臼的盆腔面；耻骨上支和耻骨联合。

缺点：该术式是依靠三个窗的移动来触摸和观察骨折移位情况的，不能直视关节面，属于间接复位。不能显露后壁和后柱。

风险：手术牵拉可导致股股外侧皮神经、血管股神经等结构的损伤；死亡之冠处理不当可引起出血；深静脉血栓形成。

适用范围：前壁、前柱、前方伴后方半横行骨折需采用髂腹股沟入路。大部分的双柱骨折应用此入路。一些横断骨折和T型骨折也需要采用此手术入路。 

优　点：显露范围广，可很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构。异位骨化率低。

皮肤切口：沿髂嵴从后方的臀中肌附丽点开始，弧形延至耻骨联合上方2cm。对于体型较瘦的患者，切口可选择在髂嵴远端以避免切口的张力

手术入路：切开骨膜，自髂嵴向内侧剥离腹肌和髂肌的附着点，沿髂骨的内侧面剥离至无名骨，显露髋臼内侧面。

髂腹股沟入路可显露三个窗。

第一窗可显露髂耻隆突后的整个髂窝至骶髂关节。屈髋放松髂腰肌可以使第一窗得到更好的显露。内侧的拉钩可置于四边体表面。

 

第二窗可以显露骶髂关节至耻骨支外1/3的骨盆缘和四边体。牵拉血管束时必须轻柔。 

第三窗显露有不同的方式。剥离同侧腹直肌的附着后可以显露股直肌与精索（或子宫圆韧带）间的区域。

如果复位和固定需要，充分剥离股直肌的附着可以完全显露耻骨上支和耻骨联合。

从正中线劈开股直肌而不剥离其附着，在劈开的股直肌后方用Hohmann拉钩沿耻骨支拉开也可获得相同的显露区域。 

 

改良STOPPA入路

Stoppa入路最初是用于修补治疗难治性腹股沟疝及切口疝的手术入路，源于法国医生Stoppa，Hirvensalo首先将它引入不稳定骨盆骨折的治疗中1994年Cole报道描述了改良Stoppa入路治疗髋曰骨折。

显露范围：该入路可以很好地显露方形区，进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝。

缺点：不能直视关节面，属于间接复位。不能显露后壁和后柱。因此不能用于后方结构的骨折，超过3周的骨折，该入路的显露范围略显不足。伴随腹胀、肠梗阻时，可造成腹壁紧张，为该入路的相对禁忌证。

风险：可能导致股外侧皮神经、股血管、股神经等结构的损伤，扩大显露范围还可能造成闭孔神经和血管损伤。

适用范围：骨盆前环骨折（耻骨联合分离、耻骨上支骨折）、髋臼前柱及前壁骨折、某些双柱及横行骨折、尤其是涉及四边体的髋臼骨折

优点：在不显露股外侧皮神经和股血管、淋巴的同时，能很好地显露骨盆和髋臼的前方和髋臼内壁的解剖结构。异位骨化率低。

绝对禁忌症:坐骨棘以下骨折、髋臼后柱及后壁骨折、部分双柱骨折；前列腺手术史，因其增加耻骨膀胱间隙出血风险。

体位：仰卧位。

切口:横行或纵行切口横切口。

横行切口：耻骨联合上2cm，长度不超过7-8cm；

纵行切口：脐下2cm至耻骨联合上2cm，适于同时行腹腔探查。

一旦达到腹直肌筋膜时，便纵向解剖10cm以暴露腹白线。必须注意皮下脂肪处避免横向解剖，以免损伤精索或子宫圆韧带感觉神经，他们位于切开外缘穿过腹股沟环。

在严重耻骨联合分离的病例，经常遇到一侧或两侧撕裂的腹直肌筋膜，应该用不可吸收线修复，以防并发疝气的形成。

沿腹白线从耻骨体上约5cm到耻骨顶1-2cm纵行切开腹直肌筋膜。切开时可用直角钳提起腹白线防止损伤膀胱及腹膜。注意避免过度解剖耻骨联合前下面，以防损伤腹直肌附件及阴茎或阴蒂悬韧带。

上述切口经腹直肌间筋膜（腹白线）直达腹横肌后方（切开腹横筋膜），在腹横筋膜与膀胱之间可有间隙，吸净损伤后的血肿，伸进手指钝性分离膀胱与腹横筋膜，这时应保证膀胱不充盈（无尿液，术前应导尿），然后提起腹横筋膜，向上切开至足够手术操作空间，向下切开跨越耻骨联合前上方，不需要从耻骨支上分离腹直肌，通过牵开腹直肌肌腹，一次牵开一边，可以得到充分的手术视野。有时候腹直肌在耻骨支上的止点有部分撕裂。视情况可部分切断腹直肌止点，不可全部切断。然后用手指钝性分离耻骨后间隙（Retzius间隙），灌洗并排出损伤后血肿。

结扎死亡冠

骨膜下剥离向后显露至骶髂关节

腹直肌旁入路

适应证：微创腹直肌周围入路联合经皮微创螺钉固定适用于前移位的简单横行髋臼骨折，不适用用严重移位或多个骨块块的粉碎性骨折，也不适用于同时存在有后壁骨折伴髋关节后侧不稳定的情况。

优点：（1）可以从内向外、从前向后复位骨折；（2）可以通过手指的触摸来检查复位情况；（3）固定结束后可以通过手指触摸来检查稳定情况；（4）通过微小切口直视下或手指导引下插入复位装置是比较安全的。

缺点：（1）需要助手一直保持复位；（2）经皮打入螺钉时保持复位有时比较困难；（3）微创切口邻近重要神经血管，特别是髂外血管、闭孔血管神经、精索及髂腹股沟神经等，需熟悉髋臼前入路的解剖。

风险：可能导致闭孔神经血管、髂外血管、股神经、精索等结构的损伤。

显露范围：该入路可以很好地显露方形区，进一步剥离可以显露骶髂关节前方和髂窝，与改良stoppa入路类似，但暴露更广泛。

体表定位

三个重要的点：脐，耻骨联合，髂前上棘。

两个连接点：脐与髂前上棘连线的外1/3，耻骨联合上方与髂前上棘连线的内1/3点，长度10cm左右

1)皮下软组织、筋膜；

2)前腹壁的深层（绿色）；

3)腹直肌鞘(蓝线)；

4)腹横筋膜(橙色)；

5)腹部血管(EP，腹腔外黑线,IP,腹腔内空间)。

按红色箭头入路

1)腹直肌；

2)腹外斜肌和腹横肌的内侧和外侧；

3）髂腰肌；

4)腰大肌脐水平

(1)耻骨肌和；

(2)闭孔内肌髋水平。

内部显露

1)腹股沟神经；

2)股外侧皮神经；

3)股神经和生殖神经分支；

4)髂外动脉/静脉；

5)髂前上棘(ASIS)；

6)髂腰肌；

7)髋臼顶；

8)腹壁下血管；

9)死亡之冠；

10)闭孔神经血管；

11)闭孔内肌肌肉；

12)输精管；

13)闭孔神经。

窗口1：髂嵴和髂腰肌之间，将肌肉向内侧牵拉。暴露髂骨。

窗口2：髂腰肌和髂外血管之间。将髂外血管向内侧牵拉，髂腰肌向外侧牵拉，暴露骶髂关节，耻骨支。

窗口3：髂外血管和输精管之间。暴露耻骨支，髂耻隆起，骨盆边缘。

窗口4：输精管内侧。显露耻骨联合。

窗口5：与窗口3类似，但位于真骨盆深面，可暴露方形区和坐骨棘。可从内侧进行钢板的置放。

适应症：后壁型、后柱型、横断型、后柱加后壁型、横断加后壁型髋臼骨折及伴有难复性或不稳定性脱位、关节内有游离骨折块的髋臼骨折切开复位内固定。需注意的重要解剖结构有坐骨神经、旋股内侧动脉、臀上动脉、臀上神经和臀下神经。

手术入路：取侧卧位或俯卧位，自髂后上棘下方约4厘米处向大转子顶点切一约10 cm唱的弧形切口，切开臀筋膜及阔筋膜，沿臀大肌走行方向钝性分离，在大转子处显露并切断外旋肌和梨状肌，将坐骨神经牵向内侧并小心保护，切断臀小肌及部分臀中肌以显露髋臼后壁及关节囊，清除淤血及纤维性骨痂。

临床病例

结论

治疗盆骨、髋臼骨折常用的手术入路有髂腹股沟入路、K-L入路，前后联合入路，扩大的髂股入路等。髂腹股沟入路主要用于髋臼前壁和前柱骨折，但对于双柱骨折、后壁骨折或累及骶髂关节的髂臼骨折，不建议使用此入路。

K-L入路可直视髋臼后柱的全部侧面，适用于移动的髋臼后柱骨折。扩大的髂股入路对髋臼前柱、关节囊和坐骨大切迹的显露良好，尤其是可显露髋臼顶部的骨折，但因要兼顾前后柱，切口较大，要将臀肌从髂骨上剥离，损伤大出血多。前采用该入路术后出现异位骨化的几率高达85.7％。

因此，该入路目前以较少使用。前后联合入路即K-L入路联合髂腹股沟入路，通过K-L入路可经坐骨小切迹观察四边形区及后柱的骨折复位情况，通过髂腹股沟入路可显露骶髂关节前方，髂骨翼，无名骨，前柱及耻骨联合。采用前后联合入路可减少单一切口所致切口大、肌肉剥离广泛，易损伤血管神经等弊端，可明显减少对髂关节后方组织的干扰，降低异位骨化的发生几率。