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一位基层读者向我们请教了如下一份心电图如何诊断，他的问题主要集中在两个：①自己的诊断是否正确？②如何判断患者是单腔起搏器或双腔起搏器（图1）？ 一位基层读者向我们请教了如下一份心电图如何诊断，他的问题主要集中在两个：①自己的诊断是否正确？②如何判断患者是单腔起搏器或双腔起搏器（图1）？ 
图1：一份来自基层的起搏器心电图，该读者诊断为：①起搏器心律；②心室内传导阻滞；③T波改变。这份起搏器的心电图诊断正确吗？这是一份基础起搏器心电图，不算难。不过，这位读者告诉我们，他们的起搏器心电图看的很少，不会诊断这份心电图。既然如此，基层读者向我们认真请教起搏器心电图的解读，我们也应当认真为他们解答，同时大家一起来学习有关起搏器心电图分析的基本思路。不要把起搏器心电图想的过于复杂和深奥，临床工作中，掌握起搏器心电图的一些常规判读方法，就已经能够满足大部分起搏器心电图的诊断，并不需要非常专业的起搏器程控知识和算法，例如一例三度房室阻滞患者，置入双腔起搏器后，三度房室阻滞恢复，12导联心电图上就正常窦性心律并下传激动心室，对于心脏来说，起搏器只是在默默地“监视”心室节律，就不要诊断什么起搏功能障碍了。因而，初学者或基层医生，对于大部分心室起搏器心电图，都不要产生畏惧感，要相信自己有能力读懂这份图纸，即使无法完全读懂，至少也会读懂部分。其实，常规起搏器心电图的阅读，按照以下四步法，至少初学者或基层医生，都能给出全部或部分诊断：解决四个问题
①心房层面的诊断有哪些？能诊断哪些，不能诊断哪些？②心室层面的诊断有哪些？能诊断哪些，不能诊断哪些？③结合心房层面和心室层面的诊断，房室关系如何？哪些心搏是自身的，哪些心搏是起搏的？有起搏器置入史，宽QRS波节律，每个QRS波前均有起搏信号，初学者也能很快的诊断出心室起搏节律。对了，即使是心室起搏节律，也不要忘记了心房层面的诊断，因为我们的心电图诊断报告实际包括了四大类诊断：心房节律诊断，心室节律诊断，房室关系和其他心电图改变，这四部分内容缺一不可，所以，初学者对于每一份心电图，都要思考：我的四步诊断都存在吗？每一步的诊断都正确吗？心室起搏节律时，一定不要忘记心房层面节律的诊断。心室起搏节律时，对于初学者仍可以诊断心房层面的基础节律，包括窦性心律，窦性停搏，房性心动过速，心房扑动和心房颤动。这些基础心房层面的节律诊断，也是我们阅读12导联心电图，常规的心房节律诊断。当然，有经验的心电图阅读者，或是高年资心电图医生，他们对于专业更为严格一些，还可以进一步诊断一些心房层面的心电图问题，例如窦性心律不齐，窦房阻滞、房间阻滞、心房异常和房性期前收缩等。所以，心室起搏节律时，结合本单位所需和自己的经验，一定不要漏掉心房层面的诊断。我们在回头看读者提供的心电图，虽然只有三个导联，我们会发现每个QRS波之前都有一个圆钝的P波，P波前无心房起搏信号，我们判读为窦性心律，诊断出窦性心律，加10分；再仔细观察V1导联P波形态，P波终末电势增大，还可以进一步诊断出左心房异常。这样，这份心室起搏心电图目前的基础诊断有：①窦性心律；②左心房异常；③心室起搏节律（图2）。
图2：一份来自基层的起搏器心电图，该读者诊断为：①起搏器心律；②心室内传导阻滞；③T波改变。我们增补心房层面的诊断，目前诊断修订为：①窦性心律；②左心房异常；③起搏器心律；④心室内传导阻滞；⑤T波改变。这份心电图，读者也诊断出心室起搏节律，说明读者也有一些阅读起搏器心电图的基础。不过，心室起搏时，起搏器在心室内发放起搏脉冲，刺激心室产生电兴奋以及随后的机械收缩，起搏器就相当于一个人工室性异位节律点。对于一个室性异位节律点，我们看看能够诊断哪些心律失常呢？室性期前收缩、室性逸搏、室性心动过速，以及更加恶性的心室颤动等室性心律失常都是可以诊断的。这是不矛盾的，因为心室内可以允许存在2个或多个节律点，无论它们是自身的，还是人工的。同理，只有房室有传导关系，各种室上性心搏也能部分下传心室，还可以诊断出一些室上性心律失常，包括房性期前收缩，交界性早搏，心室起搏逆向传导引起的反复搏动、短阵的心动过速，心室预激等。
强调的是，心室起搏节律时，不能诊断室内阻滞，包括完全性右束支阻滞，不完全性右束支阻滞，完全性左束支阻滞，不完全性左束支阻滞，左前分支阻滞，完全性右束支阻滞合并左前分支阻滞，左后分支阻滞，完全性右束支阻滞合并左后分支阻滞，非特异性室内传导障碍等，因为室内阻滞这类心电图诊断是针对室上性心搏的，即只能在窦性心律、房性心律或交界性心律等产生的QRS波，才能诊断室内阻滞。心室起搏节律本身是室性的，无需再画蛇添足的诊断室内阻滞，无论这个心室起搏的QRS波多么宽大怪异（图3）。只有一种情况是例外，就是患者并非全程心室起搏节律，仍有部分室上性冲动下传并激动心室，借此可以通过这些室上性心搏产生的QRS波形态判读有无室内阻滞。
图3：一份来自基层的起搏器心电图，该读者诊断为：①起搏器心律；②心室内传导阻滞；③T波改变。通过上面的学习，我们诊断出心室起搏节律，再次基础上，不能诊断心室内传导阻滞。目前这份起搏器心电图诊断修订为：①窦性心律；②左心房异常；③心室起搏节律；④T波改变。如同心室起搏节律一样，室性期前收缩、心室逸搏节律、阵发性室性心动过速等室性心搏等情况时，也无需诊断室内阻滞。可能会有读者会问？既然已经是心室起搏节律了，还需要判读房室关系吗？当然需要啦，回答是肯定的。因为一些患者由于经济原因，愿意选择价格低廉的心室单腔起搏器，可以想象，只有心室电极，起搏器无法感知和追踪自身的心房节律，自身心房节律和心室起搏节律是无关的；相反，患者经济条件好，选择价格较贵的双腔起搏器，只要患者心房层面有自身节律，无论是窦性或是房性或是房性快速性心律失常，心房电极不会发放起搏脉冲，只是默默的“监视感知”心房电活动，感知到一个心房电活动，一段时间后（程控的AV间期，相当于PR间期），起搏器就会告诉心室电极，“心房电活动已经有了，房室延搁时间已经够了，该你心室起搏了”，这样心室起搏就牢牢的跟随自身的心房节律，虽然心房层面是自身的，心室层面是起搏的，但两种节律仍有稳固的房室关系（图4）。
图4：2份心室起搏心电图。A.每1个窦性P波（红色箭头）之后跟随起搏QRS波，提示起搏器在感知自身心房节律，虽然目前只是心室起搏，暗示心房有感知功能，实际置入的是双腔起搏器。B.每1个窦性P波和起搏QRS波无固定关系（P-V间期不固定），暗示起搏器“无视”自身心房节律的存在，置入的是心室单腔起搏器。通过上面的介绍，我们应该明白读者提供的起搏器心电图，虽然只有三个导联，但每个心室起搏QRS波均跟随在窦性P波之后，起搏器在不断的“感知监视”心脏自身节律，心房有感知功能，加上心室在起搏，肯定是置入的双腔起搏器（图5）。
图5：一份来自基层的起搏器心电图，该读者诊断为：①起搏器心律；②心室内传导阻滞；③T波改变。通过上面的学习，我们了解了这是一份双腔起搏器心电图，起搏器工作模式是心房感知心室起搏。目前这份起搏器心电图诊断修订为：①窦性心律；②左心房异常；③心室起搏节律：双腔起搏器，起搏器呈心房感知心室起搏工作模式（VAT），心房感知和心室起搏功能正常；④T波改变。描述了起搏器的工作方式和工作性能后，一份起搏器心电图报告基本成形了。最后一步不要忘记：虽然是一份心室起搏心电图，一些非起搏的心电图改变或异常也要判读出来，不要忘记了哦！读者可以自行思考，心室起搏节律下，哪些心电图诊断你还可以继续诊断？ 正常情况下，我们的心室激动由传导系统递呈的冲动完成，除极迅速，复极从心外膜向心内膜推进，产生直立T波；单纯心室起搏时，心室激动由心室肌-心室肌缓慢除极完成，由于除极时间过长，先除极的心肌无法继续等待其余未除极的心肌，复极从心内膜向心外膜推进，产生倒置T波，即T波方向与QRS主波方向相反，伴ST段压低，称为继发性ST-T改变。因此，单纯心室起搏时，例如V5导联起搏QRS波为R波，则伴随ST段压低和T波倒置，这是继发性ST-T改变，心电图可以不诊断，也可以诊断。不过，我们推荐应该诊断，养成一个良好的系统诊断习惯。 另一方面，当心室起搏QRS波呈R波时，如果伴ST段抬高、T波直立或T波负正双相等情况，暗示存在另一种力量在改变继发性ST-T改变，这里我们不做过多推导，笼统把这种力量称为原发性ST-T改变。一旦发现原发性ST-T改变，则应该诊断，这提示除了心室起搏带来的异常除极影响复极外，心肌尚有其他因素影响复极，包括缺血、药物、电解质紊乱等（图6）。不过，2009年美国AHA心电图解析指南建议：通常，具体区分原发性ST-T改变和继发性ST-T改变很难，也很难判读一份ST-T改变中，原发性或继发性因素影响的权重，因此，笼统诊断ST-T改变。按照这个建议，单纯的继发性ST-T改变也应该诊断。
图6：4例心室起搏。A和B：注意T波方向都与起搏QRS主波方向相反，典型的继发性ST-T改变。起搏QRS波主波正向时，ST段压低和T波完全倒置（A）；起搏QRS波主波负向时，ST段抬高和T波直立（B）。C和D是显然合并了原发性ST-T改变，导致T波负正双相（C）和ST段曲面化、T波与QRS主波方向同向（D）。通常，典型的继发性ST-T改变容易识别，不过一部分单纯的继发性ST-T改变，T波方向也与QRS主波方向同向，这种情况下，很难和原发性ST-T改变鉴别，因此，2009年AHA心电图解析指南建议在宽QRS波情况下，笼统诊断ST-T改变即可，心电图无需区分原发性和继发性权重。有次，读者的这份起搏器心电图最终诊断如下（图7）。
图7：一份来自基层的起搏器心电图，该读者诊断为：①起搏器心律；②心室内传导阻滞；③T波改变。通过上面的学习，我们了解了这是一份双腔起搏器心电图，起搏器工作模式是心房感知心室起搏。这份起搏器心电图诊断最后修订为：①窦性心律；②左心房异常；③心室起搏节律：双腔起搏器，起搏器呈心房感知心室起搏工作模式（VAT），心房感知和心室起搏功能正常；④ST-T改变，请结合临床。
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