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第二节 辛凉解表剂
第二节 辛凉解表 辛凉解表针对的病机为外感风热或者风温初起。这种病邪跟外来寒邪不同。由于风寒、风热病邪差距很大，所以首先要掌握这种温热病邪侵犯人体的特点，才能指导具体方剂的学习。总的说来，温热病邪侵袭人体的特点有五： 一、发病急、传变快 这强调了温热病邪侵袭人体后症状的动态性。比如银翘散和麻杏石甘汤中的症状描述中有“有汗或无汗，口渴或不渴”。这是因为风寒病邪相对来说传变比较慢，而外感温热病邪则发病急、传变快。风热初起时外邪束表，所以无汗。但温热病邪传变很快，热邪入里，迫津外泄，旋即可以出现出汗的症状。或开始并不口干，但随着热邪伤津，又出现了口渴的症状。这充分体现了中医病机动态变化的特点。 二、易搏结气血，蕴结成毒 最早期出现的热毒兼证常见的如咽喉的红肿疼痛。前面讲清法的时候曾经讲到过热毒的概念，局部的红肿疼痛是反映出温热病邪已经开始搏结气血，如果腐败血肉，还可以出现脓血。所以辛凉解表方剂中用药虽然以辛凉透表为主，但多配有清热解毒之品。 三、多从口鼻而入 外邪侵犯人体有两个途径，一是皮毛，一是口鼻。喉为肺之门户，鼻为肺之外窍，气道到咽喉，构成了纵向的肺系。从口鼻而入即指从呼吸道而入，容易出现咳嗽、咽痛等肺系症状。与风寒病邪相比，其传染性明显。临床上常见的流行性感冒多数为温病初起或者风热证，用药应以辛凉为主。但温热病邪也可以从皮毛而入，侵袭肺卫。只是相对风寒病邪而言，从口鼻而入者更多见。不能机械地说温热病邪只从口鼻而入，风寒病邪只从皮毛而入。 四、易伤津耗气 温病学派强调治疗中需保卫气、存津液；伤寒学派则强调温阳气、化津液。风寒病邪伤阳气，阳气不足则津液不化，所以《伤寒论》中的治法多为温阳气、化津液，强调对水液代谢的温化、输布及运行。温热病邪伤津液很快，伤津紧接着就耗气，所以温病学派的治法为保卫气、存津液。 五、多兼夹秽浊之气 这反映了它的传染性特点。很多带传染性的疾病都多兼夹秽浊之气。秽浊容易蒙蔽心窍，可以出现神志方面的病变。轻则心烦躁扰，重则窍闭神昏。
银 翘 散 （《温病条辨》） 【组成】 连翘一两（30g） 银花一两（30g） 苦桔梗六钱（18g） 薄荷六钱（18g） 竹叶四钱（12g） 生甘草五钱（15g） 荆芥穗四钱（12g） 淡豆豉五钱（15g） 牛蒡子六钱（18g） 【用法】 上为散。每服六钱（18g），鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者，三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。（现代用法：做汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。）
【功用】 辛凉透表，清热解毒。 【主治】 温病初起。发热，微恶风寒，无汗或有汗不畅，头痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 银翘散出自《温病条辨》，是吴鞠通在归纳总结叶天士在《临证指南医案》中的用药的特点和技巧而创设的方剂。
病机分析： 邪郁肺卫证强调外邪侵犯体表，邪正相争在体表为主。但并非不涉及肺系。但银翘散与桑菊饮或者其他辛凉解表方相比，其侧重在发热，发热是邪正斗争在体表皮毛的表现。温热病邪侵犯体表，和体表的卫气相作用，初起阶段必然有邪郁肌表，有一个无汗的阶段。由于风和热均为阳邪，邪正相争必然发热重、恶寒轻而短。从理论上讲，恶寒发热同时并见才是表证。风热和人体体表阳气两阳相争，那发热必然重。为什么说恶寒轻而短呢？初起在无汗阶段，邪正相争于表，正气不能温煦体表，可以微有恶寒。由于温热病邪传变快，很快就入里了，随着表邪的入里，恶寒就可以没有了。所以《温病条辨》上讲到银翘散主治的时候说“太阴风温……但热而不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之”。热邪入里，迫津外泄，就会有汗了。而这时的汗，往往是有汗不畅，为什么呢？因为体表毕竟还有表邪束表，所以汗出不畅。脉浮数，浮脉主表，数脉主热。总的说来，发热重、恶寒轻而短、脉浮数是判断风热犯卫在表的基本见症。无汗或者有汗不畅，反映了温热病邪在由表开始入里的动态性。热邪蕴结成毒可引起咽痛，所以本方也能治扁桃体炎等咽喉疾病。咳嗽、口渴，是次要兼症，比起发热、咽痛等症状来说次要一些。温邪犯卫早期可以口不渴，有一分入里，就有一份伤津，邪热伤津可出现口渴。舌象、脉象也反映出动态性。里热出现则舌边尖红；舌苔薄白或薄黄反映的是里热明显不明显，苔薄白为里热不明显，里热明显，就开始有薄黄苔出现。我们在学习这个方的时候，一定要注意动态性。在使用当中，不是整个方背下来就能用好，而是要根据动态的病机灵活运用。
治法： 首先要辛凉透表，以发散为主。但是由于出现蕴结成毒的咽痛，蕴结成毒以后病邪传变很快，所以叶天士提到“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，在治法上要和清热解毒相结合。
方义分析： 君药是银花、连翘。两者在《中药学》中被归入清热解毒药，又称“疮家之圣药”。对于两者在银翘散中君药的地位，历来争论很多。我当学生的时候，老师们看法也不同。当年我学习的教材中，银花、连翘是君药，但秦伯未先生认为荆芥穗、淡豆豉是君药。他认为既然是表证，就应当以解表发散力量强的荆芥穗和淡豆豉为君。但多数人仍认为银花、连翘是君药。理由有三： 第一，银花、连翘是花叶类的，可轻清宣透，有一定宣透表邪的作用。 第二，两者擅长清热解毒。能兼顾温热病邪发病急、传变快、易蕴结成毒的特点。能起到“先安未受邪之地”的作用。 第三，银花、连翘有芳香辟秽作用。照顾到温热病邪容易兼夹秽浊的特点。 综上所述，银花、连翘能全面兼顾，其发散力量小的短处，可以用臣药来增强，所以还是应该作为君药。如果以荆芥、淡豆豉作君药，和君药的定义就不相符合。君药是针对主病、主证起主要治疗作用的药物。主证是风热表证，荆芥穗、淡豆豉辛而微温，从性味上来说不妥。 臣药有两组。第一组：荆芥穗、淡豆豉疏风散邪。荆芥穗和淡豆鼓辛温发散非常平和，但比起辛凉解表药来说，最平和的辛温发散药的发散力量也比任何辛凉解表药强。淡豆豉有两种，一种偏于辛而微温，一种是偏于辛凉的。辛而微温的是用麻黄水加工的，偏于辛凉的是用桑叶水加工的。《温病条辨》上明确说淡豆豉是用麻黄水加工的，所以是辛而微温。在整个辛凉解表方里配少量辛而微温的药，来增强君药银花、连翘的发散作用，它的温性在整个以辛凉苦寒为主的方里被制约了，但其发散的功用给保留下了，这就叫去性取用。 第二组：薄荷、牛蒡子，一方面能助君药散邪，又能清热利咽，增强银花、连翘的解毒作用，还能清利头目。 佐药有三味药：芦根、竹叶和桔梗。芦根清热生津，照顾到温热病邪容易伤津的特点。竹叶清心利水，可以清利入里的邪热，使热毒从小便排出，而且有保护心神的作用，照顾到邪热容易伤及心神的特点。桔梗宣肺止咳，和生甘草相配，还能利咽喉。温病学派很强调给热邪以出路，如外散内清，清热解毒，清心利水等。这三味佐药，从多种途径考虑给邪以出路，考虑得非常全面。甘草在这里既能调和药性，又合桔梗解毒利咽喉，为佐使之用。
配伍特点： 第一，辛凉解表方中配伍少量的辛而微温之品，指荆芥穗、淡豆豉增强君药的辛凉发散，体现了去性取用的方法。 第二，整方是以辛凉透表为主，但配了清热解毒的药物。辛凉透表与清热解毒相配伍，体现出整方清疏兼顾，以疏为主。疏是疏表，解表；清是清里，包括清热解毒。本方表里兼顾，照顾了温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒的特点。但是要注意，全方还是以疏为主，即以辛凉解表为主。
辨证要点： 从开始感受风热病邪或者风温初起，可以有微恶寒，但以发热为主。初起发热重，恶寒轻，传变入内可但热不恶寒，是动态的。重要的常见兼症是咽痛。口渴与否和程度轻重，是温热病邪入里的深浅的反映。脉浮数，是使用本方的基本依据。 煎服法：该方不宜久煎。要求“香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦也。”“肺药取轻清”，体现了吴鞠通“上焦如羽，非轻不举”的治疗思想，“过煮则味厚入中焦”，“中焦”指气分，“味厚”指苦寒。即辛凉的成分，也就是芳香辟秽的成分，过煮则挥发了，就只剩下苦寒的成分，功效就偏于清气分、清里了。因此，银翘散的煎服法是保证疗效的重要的前提。剂型选择上也应该注意，该方用的是煮散剂，为散以后煎服，煎煮的时间很短。做成丸剂以后，丸者缓也，会影响疗效。证情较重者，汤者荡也，应该用汤剂。煮散剂带有汤剂的特点，药力布散快，发挥作用吸收快。此外，银花、连翘是多功效的药物，用量大主要用于清热解毒，用量偏小则重在疏散风热。银翘散中银花、连翘各一两，用量较大，但是使用总量用得不多。全部药材做成粗散剂后，每次才用六钱，18g。也就说明本方有一定清热解毒作用，但力量不太大。薄荷也是多功效的中药，有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。同时薄荷也能清热解毒，用量大侧重于清热解毒，少量则偏于疏肝，如和解剂逍遥散中就加薄荷少许，既疏肝又清肝，能防止肝郁化热。
随证加减： 加减应围绕着温热病邪侵犯人体的特点来进行。温热病邪发病急，传变快，容易蕴结成毒，伤津快，兼夹秽浊，既伤及肺卫又伤及肺系。这几个方面是常用的加减的方向。如伤津，加天花粉；热毒重，加马勃、玄参清热解毒，还能利咽喉；热伤血络者，说明发病急，传变快，影响到血分了。“伤血络”指的是伤血的浅层，所以称之为血络。这时就要加白茅根、侧柏叶或者炒栀子这类有清热凉血、止血作用的药物。如果里热重，辛而微温的荆芥穗和淡豆豉的用量应减少，甚至不用。如果引起咳嗽可以加杏仁以降肺止咳；兼夹秽浊，蒙闭心窍者，由于秽浊多兼湿，用藿香芳香化湿；郁金能化湿开窍，保护心神。用郁金还能使寒凉药凉而不郁。
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