早读｜【手术技巧】第5跖骨干及跖骨颈骨折的手术治疗

当第5跖骨干及跖骨颈骨折严重移位，手术治疗可以得到非常好的预后，愈合率高。对于无移位和轻微移位的骨折，使用合适的石膏或支具进行6周的保守治疗也能取得良好的治疗效果。本文主要介绍第5跖骨干及跖骨颈骨折的手术治疗。对于移位的第5跖骨干和颈骨折的手术旨在恢复前足的解剖结构。手术的目的是恢复长度、轴线、旋转和关节匹配，同时考虑跖骨指数（Maestro 曲线）。适应症：a) 第5跖骨和第5跖骨颈严重移位或开放性骨折，b) 前足复合损伤。手术技术：通常通过外侧入路进行，该入路易于暴露第5跖骨上方皮质，但切口必须位于足底真皮上方。对于第5跖骨头下骨折和骨干粉碎性骨折，可选择切开复位钢板内固定术，宜选用低切迹的锁定钢板。清理骨折间隙后，将第5趾纵向牵引，采用小型复位钳（如有必要，还可以使用临时克氏针）进行解剖复位。如果可能，也可以使用一枚或多枚拉力螺钉进行骨折压缩。对于长而简单的螺旋型骨折，螺钉固定术是一种替代选择。第5跖骨头下骨折应考虑从第5跖骨基底上使用两枚1.2-2.0mm 克氏针经皮顺行髓内固定。术后处理：术后加压包扎并局部冷疗，使用绷带或支具进行部分负重（20公斤）的活动，通常持续6周。

▲根据Lelièvre或Maestro曲线显示跖骨头在前足抛物线上的排列。

▲第5跖骨骨干及头下骨折严重移位导致背部皮肤早期坏死。

▲X线显示第5跖骨干合并跖骨颈粉碎性骨折。第5跖显著缩短和半脱位。

▲手术体位主要为仰卧位，患肢小腿下软垫提供支撑。

▲术前计划应明确考虑入路、复位、内固定、伤口情况和合并症。

▲手术切口一般采用横形切口。根据术中情况可以向近端和远端延续。小趾外展肌代表重要的局部皮瓣，术中一般向足底牵开。

▲术中照片显示对小趾进行纵向牵引后通过外侧入路复位骨折。对于简单骨折可以使用复位钳及临时克氏针固定。如果骨折块区域较大，可能需要靠近端固定钢板将骨折块复位。

▲第5跖骨干合并跖骨颈粉碎性骨折使用2.0mmY型板进行固定。对于伴有骰骨骨折的复合损伤，一期行切开复位钢板内固定术。

▲使用缝合环扎术将较小的皮质骨碎片连同钢板固定。术中尽量应避免剥离这些骨折块。

▲一例第5跖骨干骨折，伴有缩短且移位严重。复位骨折后，首先在骨折端置入拉力螺钉，然后进行钢板固定。术后6周骨性愈合，完全负重。

▲一例第5跖骨颈骨折，跖骨头部向后移位，软组织受到相应激惹。切开复位后，首先将跖骨头暂时稳定在骨干上。最后予以锁定钢板固定。

▲一例长斜行第5跖骨干骨折，进行纯拉力螺钉固定。此手术通常不需要移除植入物。

▲对于移位的简单第5跖骨头下骨折或横形骨干骨折，可以考虑使用扇形克氏针经皮固定 。如果选择逆行克氏针固定，入针点可选择趾骨的基底部。如果逆行放置时不固定近节趾骨基底部，则存在爪状趾畸形和跖骨干脱位的风险。对于顺行克氏针固定，克氏针在远端预弯曲，这样可以更好地锚定在跖骨头中并直接对其进行操作。使用2.5mm钻头在骨跖骨基底背侧开髓，然后慢慢推入预弯的克氏针，并穿过远端骨折部分。如果髓腔足够大，应以同样的方式置入第二枚克氏针，以确保更稳定地固定骨折。

▲一例第5跖骨严重缩短和倾斜骨折。在纵向牵引力下经皮复位，并用交叉克氏针逆行克氏针固定，恢复前足抛物线（虚线）。