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【病因及发病机制】 （一）病因 高血压有明显的遗传倾向。遗传因素主要决定原发性高血压发生的易患性，而非原发性高血压本身。由于血压受多种因素控制，故遗传的“易患性”也是多基因决定的。其表现是多方面的，例如肾脏排钠的先天性缺陷，细胞膜的先天性功能异常和血管平滑肌对加压物质的敏感性高等。高血压与某些基因的突变、缺失、重排和表达水平的差异有关，被认为是一种多基因疾病。 现已证明，肥胖、膳食中高盐、中度以上饮酒、年龄、精神压力甚至打鼾等是与高血压发病密切相关的危险因素。 （二）发病机制 1.交感神经活性亢进 长期或反复的过度紧张与精神刺激可以引起高血压。当大脑皮层兴奋与抑制过程失调时，皮下层血管运动中枢失去平衡，肾上腺能活性增加，使节后交感神经释放去甲肾上腺素增多，而引起外周血管阻力增高和血压上升，其他神经递质如5-羟色胺、多巴胺等也可能参与这一过程。交感神经活动增强是高血压发病机制中的重要环节。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。即循环RAAS和局部RAAS。肾素可作用于肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素I，然后经血管紧张素转换酶（ACE）的作用转为血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ可通过其效应受体使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加；并可刺激肾上腺皮质球带状分泌醛固酮，使水钠潴留，继而引起血容量增加；此外，ATⅡ还可通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上作用均可使血压身高。此外，体内其他激素如糖皮质激素、生长激素、雌激素等升高血压的途径主要通过RAAS。引起循环RAAS激活的主要因素有：肾灌注减低，肾小管内钠浓度减少，血容量降低、低血钾症、利尿剂及精神紧张、寒冷、直立运动等。局部RAAS存在于血管壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺中，主要通过细胞的自分泌和旁分泌参与局部功能和血管紧张性的调节，在血压的持续调控中起主要作用。循环RAAS与局部RAAS相互联系。 3.钠与高血压 高血压人群可分为盐敏感和耐盐两类。盐敏感者有细胞膜离子转运缺陷及肾脏排钠障碍。盐敏感者盐负荷后，伴随尿钠排泄量的减少及细胞内含钠量的增加，血浆去甲肾上腺素水平升高，夜间血压水平明显升高。钠引起高血压的可能机制为钠潴留使细胞外液容量增加，导致心排出量增加；血管平滑肌内钠水平增高可导致细胞内钙离子浓度升高，并使血管收缩反应增强，引起外周血管阻力升高，这些均促进高血压的形成。因此，寻找盐敏感性的标志，确定盐敏感者是揭示盐与高血压并进行有效防治的关键。 4.血管内皮功能异常 内皮细胞生成血管舒张及收缩物质，前者包括依前列醇（PGI2）、内皮源性舒张因子（EDRF、NO）等，后者包括内皮素-1（ET-1）、血管收缩因子（EDCF）、血管紧张素Ⅱ等。高血压时，NO生成减少，而ET-1增加，血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强。 5.胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）是指机体组织对胰岛素作用敏感性和（或）反应性降低的一种病理生理反应。表现为胰岛素在促进葡萄糖摄取和利用功能方面受损，机体代偿性分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以控制血糖水平。胰岛素的以下作用肯能与血压升高有关：①使肾小管对钠的重吸收增加；②提高交感神经活性；③使细胞内钠、钙浓度增加；④刺激血管壁增生肥厚。 【病理】 （一）心脏 长期压力负荷增加，使左心室肥厚扩大。心肌肥厚、扩大，称高血压性心脏病，最终可导致心力衰竭，持久的高血压可引起冠状动脉粥样硬化，而引发冠心病。 （二）脑 脑小动脉硬化及血栓形成可致脑缺血和脑血管意外，颈动脉的粥样硬化亦可导致同样的后果。近半数高血压患者脑内小动脉有许多微小动脉瘤，当压力升高时可引起破裂，出血。急性血压升高时可引起脑小动脉痉挛，缺血、渗出，致高血压脑病。 （三）肾脏 肾小动脉硬化。肾小球入球动脉玻璃样变性和纤维化，引起肾单位萎缩、消失，同样可引起肾动脉粥样硬化、肾动脉狭窄，病变重者可致肾衰竭。 （四）视网膜 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜出血和渗出。 【临床表现】 （一）良性或缓进性高血压 1.血压的变化 高血压初期只是神经紧张、情绪波动后血液暂时升高，随后可恢复正常，以后血压升高逐渐趋于明显而持久，但一天之内白昼与夜间血压水平有明显差异。 2.一般表现 早期常无症状，可以多年感觉良好而偶于体格检查时发现血压升高，少数患者可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但不一定与血压水平相关，且常在患者得知患有高血压后才注意到。体检时可听到主动脉瓣第二心音亢进，收缩期杂音或收缩早期喀喇音。长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音。 3.并发症 （1）心脏：主要包括充血性心力衰竭及冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床表现。高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展并使心肌耗氧量增加，可出现心绞痛、心肌梗死、心肌衰竭及猝死。 （2）脑：主要是脑血管意外的表现，包括：脑出血、脑动脉血栓形成、短暂性脑缺血发作及高血压脑病等。 （3）肾：肾小管、肾小球功能损害表现，包括：夜尿、多尿、蛋白尿、肾衰竭等。 （4）血管：主动脉夹层、动脉粥样硬化等。 （二）恶性或急进型恶性高血压 少数患者病情急骤，血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾衰竭，病情进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭，脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。 （三）高血压危象 高血压急症的特点是高血压严重升高（＞180/120mmHg）并伴有进行性靶器官功能不全的表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤，需要即降压治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是高血压严重升高，但不伴靶器官损害。 高血压脑病是指血压突然或短期升高的同时，出现中枢神经功能障碍征象。脑灌注过多，体液渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重的头痛、呕吐、神志改变，轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。 （五）老年人高血压 年龄＞60岁。其特点为：①多数以收缩压升高为主（收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg），与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降有关；②老年人收缩期高血压者靶器官并发症常见；③用药后易出现体位性血压升高。 【实验室及其他检查】 （一）血压的测量 1.诊断血压 被测量者至少安静休息5分钟，应像个1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值纪录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。 2.自测血压 正常上限参考值：135/85mmHg。患者家庭自测血压，在评价血压水平和指导降压治疗上已经成为诊所血压的重要补充，评价降压效应，改善治疗依从性，增强治疗的主动参与，自测血压具有独特的优点。 3.动态血压 一般检测时间为24小时，测量时间间隔一般为每30分钟一次，可根据需要而设定所需的时间间隔。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、顽固难治性高血压，发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度，可较为客观地反映患者的实际血压水平，且可了解血压的变异性和昼夜变化节律性，估计靶器官损害与预后，比偶测血压更为准确。 我国正常动态血压正常标准参考值：24小时平均血压值＜130/80mmHg，昼夜平均值＜135/85mmHg；夜间平均值＜125/75mmHg。正常情况下的夜间血压较白昼血压值低10%-15%。正常人24小时血压波动规律为白昼高于夜间8:00-10:00及16:00-18:00两个高峰，其后逐渐呈平稳状并持续至夜间睡前，然后血压逐渐下降，2:00左右达到最低点，血压曲线呈现“双峰一谷”的特点。高血压的动态血压曲线亦类似，但水平较高，波动幅度较大。 （二）常规实验室检查 诊断原发性高血压，需要进行下列实验室检查：血、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质等。 （三）X线胸片 心胸比率大于0.5提示心脏受累，多因左心室肥厚和扩大所致，但诊断阳性率不高。主动脉夹层、胸主动脉及腹主动脉缩窄亦可从胸部X线片中找到线索。 （四）心电图（ECG） 有助于发现是否合并有左心室肥厚，右心房负荷过重以及心律失常。 （五）超声心电图（UCG） UCG能为更准确地诊断左心肥厚，并可评价患者的心功能。如疑有颈动脉、股动脉等病变，应做血管超声检查。 （六）眼底检查 眼底检查可发现血管病变和视网膜病变，有助于对高血压严重程度的了解，目前采用Keith-Wagener眼底分级法，其分级标准如下：I级，视网膜动脉变细，反光增强；Ⅱ级，视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；Ⅲ级，上述血管病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出；Ⅳ级，上述基础上出现视神经盘水肿。大多数患者为I、Ⅱ级变化。高血压眼底改变与病情严重程度和预后有关。 【诊断和鉴别诊断】 （一）诊断 原发性高血压诊断内容：①确定血压水平及其他心血管病危险因素；②判断高血压的原因；③寻找靶器官损害及临床的情况。 1.高血压的诊断标准和分类 未服抗压药物、休息15分钟、非同日3次测量血压均达到或超过成人高血压标准，每次以2-3个测量值所得的平均值为依据，且排除继发性高血压，可诊断为原发性高血压，并进行血压水平分级。 2.高血压的危险度分层 （1）心血管危险因素：①年龄：男性＞55岁、女性＞65岁；②吸烟；③血脂异常：血胆固醇＞5.72mmol/L、LDL-C＞3.3mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L；④早发心血管病家族史：发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁；⑤腹型肥胖或肥胖：腰围男性≥85cm、女性≥80cm，肥胖BMI＞28kg/m2；⑥缺乏体力活动；⑦高敏C反应蛋白≥10mg/L。 （2）靶器官损害：①左心室肥厚；②微量蛋白尿和（或）血清肌酐轻度升高；③超声或X线证实有动脉粥样斑块，颈动脉超声内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm。 （3）并发症：①心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭；②脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作；③肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损（男性血肌酐＞133μmol/L，女性血肌酐＞124μmol/L）、蛋白尿；④血管疾病：主动脉夹层等；⑤视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。 （二）继发性高血压的鉴别和诊断 1.肾实质病变 （1）急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、水肿等症状，尿中有蛋白、红细胞和管型，鉴别并不困难。 （2）慢性肾小球肾炎：与原发性高血压伴肾功能损害者不易区别，但反复水肿史、明显贫血、血浆蛋白低、氮质血症、蛋白尿出现早而血压升高相对较轻、眼底病变不明显有利于慢性肾小球肾炎的诊断。 （3）糖尿病肾病：无论是1型还是2型糖尿病，均可发生肾损害而导致高血压，肾小球硬化、肾小球毛细血管基膜增厚为主要的病理改变，早期肾功能正常，仅有微量白蛋白尿，血压也可能正常；伴随病情发展，出现明显蛋白尿及肾功能不全时血压升高。 2.肾动脉狭窄 可为单侧或双侧性。由肾动脉非特异性炎症、纤维肌发育不良或动脉粥样硬化引起，后者见于老年人，前者主要见于青少年。还可累及主动脉本身和其他分支，称为多发性大动脉炎。多见于40岁以下女性患者，常无高血压家族史，凡进展迅速的高血压或血压突然加重，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应换衣本症。体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。快速顺序静脉肾盂造影，放射性核素肾功能图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。 3.嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质或交感神经等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性徐亚升高。阵发性高血压发病时血压骤然增高，伴心动过速，剧烈头痛，出汗、乏力、面色苍白等症状，历时数分钟至数天，发作期间血压可正常。持续性高血压者可阵发性加剧。在血压增高测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物3-甲基-4-羟基苦杏仁酸（VMA）。如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。 4.原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴顽固的低钾血症为特征。可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等。血压多为轻，中度增高。实验室检查有低钾血症、高钠血症、代谢性碱中毒，血浆肾素活性降低，尿醛固酮排泄增多等。螺内酯试验阳性具有诊断价值。超声、放射性核素、CT可作定位诊断。大多数原发性醛固酮增多症是由单一肾上腺皮质腺瘤所致，手术切除是最好的治疗方法。 5.皮质醇增多症 系肾上腺皮质腺瘤或增生分泌糖皮质激素过多所致。除高血压外，有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等特征，诊断一般并不困难。24小时尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制剂试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性核素肾上腺扫描可用于病变定位。 6.主动脉缩窄 多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致。缩窄多发生在主动脉峡部，可伴有其他畸形。临床特点为上肢血压增高而下肢不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象。在肩胛间区、胸骨旁、腋部可有侧支循环动脉的搏动和杂音或腹部听诊有血管杂音。胸部X线摄影可显示肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。主动脉造影可确定诊断。 【治疗】 降压目标：普通高血压患者降压至＜140/90mmHg,年轻人或糖尿病及肾病患者降至＜130/80mmHg，如尿蛋白大于1g/24h，血压应降至125/75mmHg以下，老年人应降至＜150/90mmHg，但舒张压应不低于65-70mmHg。 治疗策略：①高危及极高危患者：必须立即开始对高血压及并存危险因素和临床情况进行药物治疗；②中危患者：先观察患者的血压及其他危险因素1个月，如收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg开始药物治疗，如低于此值继续监测；③低危患者：观察3个月，如收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg开始药物治疗，如低于此值继续监测。 （一）非药物治疗 ①戒烟、限制饮酒 ②减轻体重 建议体重指数（BMI）应控制在24Kg/m2以下 ③合理膳食 限制食盐摄入，每人每日食盐量以不超过6g为宜；减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，射入足量的钾、镁、钙。 ④适量运动 适宜运动项目有慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目。运动频度为每周3-5次，每次持续30-60分钟。 ⑤减轻精神压力，保持心理平衡。 （二）药物治疗 1.药物治疗对象 高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或已有重要靶器官损害和并发症患者；1级高血压经非药物治疗3-6个月，未获有效控制者。 2.药物治疗原则 （1）较小的有效剂量 （2）稳定降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从叶尖较低血压到清晨血压突然升高而致死、卒中或心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值＞50%，此类药物还可以增加治疗的依从性 。 （3）长期用药：不能随意中断，绝大多数患者需要终身治疗。 （4）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。 3.常用降压药 （1）利尿剂 适用于轻、中度高血压，尤其适宜老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。有噻嗪类，袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类应用最普遍，降压作用和缓，服药2-3周后作用可达高峰，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高血脂症患者宜慎用，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高钾血症，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用；袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但过度应用可致低钾血症、低血压。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗剂作用，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂代谢无不良作用。 （2）β受体阻滞剂：适用于轻、中毒高血压，尤其是心律较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。但β受体阻滞剂可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜组织使神经递质释放减少，从而使血压降低，其单用的疗效和ACEI或CCB相近似。使用美托洛尔25-50mg，每日1-2次；阿替洛尔12.5-25mg，每日1-2次；比索洛尔2.5-5mg，每日1次；拉贝洛尔0.2-0.6g，每日2次；噻吗洛尔10-20mg，每日2次。 β受体阻滞剂不宜适用支气管哮喘、未合并冠心病的糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病等。 （3）钙拮抗剂：适用于中、重度高血压的治疗，尤其适用于老年人收缩期高血压。应优先适用长效制剂，如非洛地平缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平控释片30mg，每日1次；氨氯地平5-10mg，每日1次；拉西地平4-6mg。慎用硝苯地平速效胶囊。 心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中禁用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等并发症的患者尤为适宜。高钾血症、妊娠、双侧动脉狭窄禁用，肾功能不全患者慎用。常用药物有：依那普利10-20mg，每日2次；培哚普利4-8mg、贝那普利10-20mg、赖诺普利10-20mg、雷米普利2.5-10mg，均每日1次。此类药物最常见的不良反应是刺激性干咳，停用后即可消失。其他可能发生的不良反应有低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹以及味觉障碍。 单侧肾动脉严重狭窄、肾脏疾病伴血肌酐水平升高（＞265μmol/L）、低血压（收缩压＜90mmHg）、严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等患者ACEI不应使用。对ACEI有致命不良反应，如血管神经性水肿、无尿性肾衰竭和妊娠女性，双侧肾动脉狭窄，高钾血症绝对禁止应用。 （5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：可选用氯沙坦50-100mg、缬沙坦80-160mg、伊贝沙坦150mg，均每日1次。此类药和小剂量氢氯噻嗪合用。 4.减药 高血压患者一般需要终身治疗，终止治疗后高血压仍将复发。但血压得到长期控制，可以小心、逐渐在医师指导下减少服用剂量、减药期间、监测血压。 （三）其他治疗 高血压治疗目标是减少总的心血管危险因素，因此在降压治疗的同时，治疗其他危险因素和存在临床病因也非常重要，如糖尿病、血脂代谢异常、冠心病、脑血管疾病及肾脏疾病。 （四）高血压急症的治疗 高血压急症时首先应迅速迫使血压下降，同时特应对靶器官的损害和功能障碍给予处理。一般治疗目标是24小时内将血压降低25%，然后在48小时内将血压降低至不低于160/100mmHg，以免出现肾、脑、冠状缺血。对血压急骤升高者，以静脉滴注方法予以降压药最为适宜，这样可随时改变药物的需要的剂量。常用治疗方法：①硝普钠；②硝酸甘油；③尼卡地平。 【预防】 精神因素、钠摄入量、肥胖等，可针对这些因素进行预防，可以鼓励广大群众采取相应预防措施和合适的生活方式。此外对高血压导致的靶器官损害并发症的二级预防也十分重要。可以结合社区医院保健网，在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导的高血压防治，如提倡减轻体重，减少食盐摄入、控制饮酒及适量运动等健康生活方式，提高人民大众对高血压及其后果的认知，做到及早发现和有效治疗，提高对高血压的知晓率，治疗率，空置率。同时积极开展大规模人群普查，对高血压患者人群的长期监测、随访，掌握流行病学的动态变化等对本病的预防也具有十分重要意义。 |
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