  01 移植后糖尿病移友 02 老年移友 03 边缘供体移友 04 移植过两次的移友 05 抗胸腺细胞球蛋白诱导治疗后的移友  1.移植后糖尿病移友  移植后糖尿病（PTDM）是指器官移植后稳定状态下新诊断的糖尿病，与器官移植前糖尿病未被诊断相关，是器官移植后常见合并症/并发症之一，亦是影响移友生存的一个重要危险因素之一。大约有10%~40%的移友会合并糖尿病[1]。 医学营养和运动治疗是控制移植后糖尿病高血糖的基础措施，长期控糖目标中空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10.0mmol/L，一旦不能达标，要及时采用药物治疗。目前临床仍遵循生活方式干预-非胰岛素类药物-胰岛素的逐级治疗方案，并合理制定个性化血糖管理方案。 ① 生活方式干预：
② 非胰岛素药物治疗：如二甲双胍、恩格列净、西格列汀等。 ③ 胰岛素治疗 另外建议移友平衡好免疫排斥和血糖升高的风险，个体化、精准化选择免疫抑制方案，其中，吗替麦考酚酯（MMF）可降低肾移植移友致糖药物的使用（如糖皮质激素和钙调神经磷酸酶抑制剂[CNI]等），进而降低PTDM风险[1],[2],[3]。 2.老年移友 老年移友因年龄增长而器官功能退化、多病共存的现象增加，很多老人存在多重用药问题，从而导致器官移植失败或感染风险较高，预后较差。 ① 目前老年移友多应用不含钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）的两联方案（西罗莫司+糖皮质激素）或者三联方案（西罗莫司+霉酚酸[MPA]+糖皮质激素），多数加用诱导治疗（多克隆抗体或单克隆抗体），主要是为了减少CNI的肾毒性[4]。 ② 由于老年移友通常对CNI肾毒性比较敏感，可采用低钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）联用足量/强化霉酚酸[MPA]的免疫抑制方案，不过要注意适当减少他克莫司的使用剂量[4]。 ③ 有研究表明，个体化的吗替麦考酚酯（MMF）方案在老年肾移植移友中与年轻移友结局相当，可供老年移友选择[5]。 ④ 一定要养成良好的生活习惯。出院2个月内可进行适度锻炼，包括步行、上下楼、骑自行车、游泳等，2个月后可适当增加活动量。饮食结构要合理，应进食高蛋白、高钙、高维生素、低脂饮食，如鱼肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、绿色蔬菜水果，但要少量多餐；一定要忌烟酒[6]。 3.边缘供体的移友 针对肝癌肝移植、肾功能受损、可能存在高致敏（移友具有供体特异性抗体，高致敏通常指估算群体反应性抗体阳性 （cPRA）≥20%。）和高危因素（病毒感染、恶性肿瘤等）的移友，采取调整用药、联合用药、减少剂量以及制订个体化治疗方案等策略尤为重要[7]。 ① 肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除，但主张个体化的低剂量免疫抑制方案。
② 有临床研究表明，吗替麦考酚酯（MMF）在边缘供肾移植的移友中广泛应用，可改善移友结局，大大守护了移友的健康[9]。 ③ 移友必须要养成良好的规律生活作息时间，不吸烟、不饮酒，保证充足的睡眠时间和平和心态；在对供体准确评估及筛选的前提下使用病毒阳性供体行肝肾移植，尤其是器官衰竭等迫切需要挽救生命的移友安全可行，良性病的移友术后亦可获得长期生存，但术后须加强抗病毒治疗及病毒监测，参照慢性炎症移友的管理办法（6~12个月检查血常规、生化等指标，符合抗病毒治疗指征的及时启动治疗[10]）进行随访，并关注移友长期生存的并发症[11]。 4.二次移植的移友和抗胸腺细胞球蛋白 （ATG）诱导治疗后的移友 合理应用免疫抑制方案是提高再次移植存活率的重要因素，抗体诱导治疗有助于降低发生再次肾移植术后排斥反应。再次移植和抗胸腺细胞球蛋白（ATG）诱导治疗后的移友更应注意合理应用免疫抑制方案。 ① 再次移植术后移友们仍应按照常规使用三联免疫抑制剂方案（CNI+MPA+泼尼松），不建议无CNI方案及早期激素撤除方案[i]，而研究结果表明MMF三联方案应用于再次肾移植的移友生存率可达80%以上，给二次移植的移友带来了新希望[13]。 ② MMF联合诱导治疗方案可降低CNI用量，而不增加早期排斥反应发生率，较低水平的他克莫司和较高MMF的剂量也与肾功能显著改善息息相关，更是为诱导治疗后的移友健康预后保驾护航[14],[15]。 ③ 另外移友使用免疫抑制剂时，应保持足够的免疫抑制强度，并定期监测排斥反应的发生风险，当然也要避免免疫抑制剂过量使用造成的感染[11]。 ④ 要注意个人防护，养成良好的卫生习惯，居室内保持空气新鲜，避免到公共场所，外出时要戴口罩；适当运动，从低强度的散步开始，术后3个月内忌提重物；至少术后6周或感觉较为合适后方可开始性生活，但要避免移植区受压；随时保持乐观开朗情绪。此外，特别建议移友书写移植日志，记录每日定时测量的体温、血压、体重、尿量等指标；如察觉到有排斥反应发生的迹象就及早就医；平时正确服用抗排斥药物，切忌自行调整药量[16],[17]。 总之，特殊情况的移友们对于免疫抑制剂的应用选择更要慎之又慎，术前术后评估个体状况、及时调整用药才是维持健康的有效保障。  温馨提示： 公众号“移路相悉”左下角配药查询功能输入“2626”邀请码可以查看能购买到原研吗替麦考酚酯的药店信息，供各位移友参考。 参考文献 [1] 中国康复医学会器官移植康复专业委员会. 成人实体器官移植后糖尿病管理专家共识[J]. 中华器官移植杂志,2023,44(7):396-412. [2] 石炳毅,贾晓伟,李宁.中国移植后糖尿病诊疗技术规范(2019版)[J].器官移植, 2019, 10(1):9. [3] Chevallier E, Jouve T, Rostaing L, Malvezzi P, Noble J. pre-existing diabetes and PTDM in kidney transplant recipients: how to handle immunosuppression. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021 Jan;14(1):55-66. [4] 器官移植免疫抑制剂临床应用技术规范(2019版)[J].器官移植, 2019, 10(3):14. [5] Witek S, Malat G, Sawinski D, Sammons C, LaFratte C, Forte A, Samudralwar R, Lyle S, Rashid J, Trofe-Clark J. Tolerability of mycophenolate mofetil in elderly kidney transplant recipients: A retrospective cohort study. Clin Transplant. 2022 Jul;36(7):e14671. [6] 刘珍蓉,龚竹云,李春梅. 老年肝移植术的围手术期护理与管理[7]. 中华保健医学杂志,2008,10(5):376-377. [8] 中华医学会器官移植学分会 中国医师协会器官移植医师分会. 中国活体供肾移植临床指南（2016版）[J]. 器官移植,2016,7(6):417-426. [9] 中国医师协会器官移植医师分会,中华医学会器官移植学分会肝移植学组.中国肝癌肝移植临床实践指南(2021版)[J].中华消化外科杂志, 2022, 21(4):11. [10] Filiopoulos V, Boletis JN. Renal transplantation with expanded criteria donors: Which is the optimal immunosuppression? World J Transplant. 2016 Mar 24;6(1):103-14. [11] 慢性乙型肝炎防治指南(2022年版).中华传染病杂志, 2023,41(1) : 3-28. [12] 高大明,伏志,杨光,等. 17例HBsAg阳性供肝肝移植患者临床疗效观察[J]. 传染病信息,2021,34(6):527-529. [13] 张伟杰,昌盛.再次肾移植技术操作规范(2019版)[J].器官移植, 2019, v.10(05):85-89. [14] 林锦雯,陈江华. 中华移植杂志(电子版), 2019.13(2)109-113. [15] 石炳毅,袁铭. 器官移植, 2016, 7(5):327-331 [16] Henrik Ekberg, et al. Transplantation . 2011 Jul 15;92(1):82-7. [17] 刘玥.23例二次肾移植术后的临床观察及护理[J].天津护理,2009,17(6):321-322. [18] 任春霞,徐凤玲,刘海燕.1例二次活体亲属肾移植受者围术期护理[J].护理研究,2010,24(25):2344-2345. |
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