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人体在与疾病的斗争过程中，总是充斥着各种矛盾，如阴阳、虚实、寒热等。疾病的发生和变化尽管错综复杂，但不外乎“正”与“邪”的方面。“正”是指人体脏腑组织的生理功能及其抗病能力，“邪”为风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪或其他致病因素。所以，客观、合理地处理好临证中的各种矛盾，有助于我们理清疾病的本质和提升中医药治病的疗效。 叶天士（1667-1746），名桂，号香岩，苏州吴县人，祖籍安徽歙县，是清代著名的医学家、温病学家。他在继承前人的基础上，开创了温病“卫气营血”辨证理论体系。在内伤杂病方面，也提出了许多精辟、独到的见解，他的医案既能遵循古法，又有独创精神，可以说是守正中融入创新，成为后世医家临证时的重要参考。下面通过叶天士的一则医案进行探讨。 “王三九虽是咳痰失血，然强能食，不知饥，目黄晡热，舌心黄，已现暑热客邪症象。此先宜清理肺胃，莫因久恙而投腻补。”该案出自《临证指南医案·卷五》，行文简短，是叶天士一贯的写作风格。仔细品读之后，我们不难发现其中有三组矛盾，分别是新病与久病、补法与清法、常法与变法。 新病与久病 新病与久病，是指疾病发生的时间长短。新病，是指起病及来势突然，病程短，病机相对单一，治则清晰。久病，亦称“宿病”“旧疾”，病程相对较长，时发时止，病机复杂。新病失治、误治，或迁延不愈，可以转变成久病。久病正虚邪恋，病情入里，是为难治。在临床工作中，我们也经常会遇到类似的情况，如慢性肾衰患者，表虚不固，容易感冒、咳嗽；慢性胃肠炎患者又突发带状疱疹等。 我们常说，久病多虚，新病多实。当新病与久病同时出现时，何者为先，何者缓治，殊难抉择。本案中新病是暑热客邪，久病是咳痰失血，叶天士认为，当病邪的发展起决定性作用时，主张全力以赴地祛除外邪，在本案中提出了“先宜清理肺胃”的治法。叶天士对于这种新病与久病矛盾的处理原则，与张仲景在《伤寒杂病论》中提到的“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的观点是相一致的。 补法与清法 补法与清法来源于中医治病的“八法”，前者是用补益药物补养人体气血阴阳之不足，改善衰弱状态，增强机体的抵抗力；后者是运用寒凉性质的方药，通过泻火、解毒、凉血等作用，以解除热邪的治法。《素问·四气调神大论》曰“春夏养阳、秋冬养阴”，故一般而言，补法在秋冬季节较为常用，而夏季暑热为患，清法则更为所宜。初病邪实，祛邪即是扶正，久病邪去正虚，补法正合时机，补法与清法各有侧偏，没有好坏之别。 本案中，患者既有咳嗽失血的虚证，又有暑热客邪的实证，此时，扶正有“敛邪”的弊端，而清法又有“伤正”的风险，补与清的使用均有一定的依据。案中叶天士并没有完全否定补法，也没有肯定说要用清法，而是根据当时正好在夏季，而且病人中焦脾胃未衰，用了“宜”“莫”两字，给出了相对合理性的建议。可见，当病情相对复杂时，应具体问题具体分析，因人、因地、因时制宜。补法、清法的运用并没有绝对性。 常法与变法 常法与变法均肇始于《黄帝内经》。常法是辨证的常规性思维方法，如寒者热之、热者寒之、衰则补之、强者泻之等，皆为“常法”。变法则是辨证的变法性思维，其实质是辨证思路、方法、内容等方面的非规律性的范畴，如热因热用、寒因寒用、上病取下、下病取上、上下交损治其中等。一般而言，对于常见病、多发病，医者多采用相对稳妥的常法，或者在常法失败以后，才会考虑用变法。 在叶天士所处的清代，江浙地区学风昌盛，医家辈出，在学术上主张“百家争鸣、百花齐放”。从本案中可以了解到，当时医家在遇到类似的情况下，也多采用“久恙而投以腻补”的常法，“莫因”二字是叶天士的警示，告诫我们临证时一味地采用常法，容易陷入“胶柱鼓瑟”的境地，字里行间也透露着对当时医界的这种守旧风气给予的委婉批评。今天我们再细细品读，也能感受到叶天士的这份良苦用心。 叶天士医案，在辨证时洞若观火，重点突出，在表达时寥寥数语，要言不繁，堪称典范。其门人蒋式玉说：“今观叶氏诊记，配合气味，妙在清新，纵横治术，不离规矩。”学习叶天士医案，对我们深入研究叶氏理论、传承名家医案，以及提升中医药治病的疗效等方面都是大有裨益的。（吴力强 江苏省太仓市中医医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药报 |
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