裘沛然：今天的很多中医理论，恐怕有不少是人为和机械的东西，禁锢了我们的思想

从来此事最难知——兼论张熟地

作者/裘沛然

简介：裘沛然（1913.1-2010.5），原名维龙，原籍浙江省慈溪县，中国中医学家。裘沛然是上海中医药大学和上海市中医药研究院终身教授，他长期从事中医教育和中医理论、临床研究，对内科疑难病的治疗颇具心得，为培养中医人才作出了贡献。裘沛然先生善治疑难杂病，倡导“伤寒温病一体论”，提出“经络是机体联系的学说”及“疑难病症治疗八法”，对中医学的发展提出“中医特色，时代气息”八字方针，并对“中医可持续发展”战略提出独到见解。裘沛然先生精通医道，兼通文史哲，笔耕不辍，获得了几十项奖励和成果。

一、医道精微，此事难知

我国元代医学家王好古曾经写过一本医书，书名起得很好，叫做《此事难知》。他的用意是，医学这门学问很深奥，如对人体生理功能、疾病机制以及治疗法则的了解，一般医家都很难说能有真知灼见。

王氏自谓：读医书已经几十年，虽然是寤寐以思，但总不容易“洞达其趣”，他很想寻访高明的老师，可是走遍国中而无有能知者。海藏老人的这番话和其书的命题，的确是非常切合实际，同时也很为客观。

以医圣号称的张仲景，他在勤求古训，博采众方之际，也兴起：“人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉？” 的诰叹。

张机为此再三叮咛并明白宣称要阐明“阴阳经络府俞”的理致，从而创立六经辨证的法则，《伤寒论》中也无可置辨地载述了：针足阳明使经不传，先刺风府、风池，刺期门，灸少阴，灸厥阴等不少有关经络府俞的内容，然而后人尚有强把六经说成是非经络、作为证候群等等以解释者，竟以歪曲附会之见强加于古人，可见此事之难知也如此！

孙思邈为盛唐一代大医，他研究医学，自称“青衿之岁，高尚兹典，白首之年，未尝释卷”。他以毕生之精力博采远绍，以期“探赜索隐，穷幽洞微”，然而也兴“晋宋以来虽复名医间出，然治十不能愈五六”之感，并鞭挞当时医界对学习医学所抱的轻率态度。如谓：“世有愚者，读方3年便谓天下无病不治，及治病3年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说而言医道已了，深自误也。” 

孙氏之言，盖深知医道之难精，而痛心疾首于浅尝辄止的医界颓风。这里可见古代这些著名医学家对医学的探索是何等虚心，勤奋和慎重。

盖学问之道，研究越深入，则会觉得问题越来越多，而深深感到自己的不足，这是研究科学者的共有感，而人体中所未知的奥秘比其他学科更多，所以钻研医学的难度就更高。

“肝肺如能语，医师面如土”。 王好古这个“此事难知”的命题，是颇能切中肯綮的。

王氏写的《此事难知》这本书，到现在已经五六百年了。在这个时期，特别是近来，自然科学已有迅猛的发展，人类对于客观世界的认识正在不断深化，其制作工具和改造自然的能力已臻匪夷所思的境地，所谓挂轨大陆，连樯巨川，楼耸云端，人翔海底等举，早已成为人们日常生活的事。

“挟飞仙（船）以邀游，抱明月而长终”之句，原是古代文学家寄人类于宇宙的一种美妙的遐思，而现在也居然已成为展现在我们眼前的现实。说明人类真有点如古典医籍《内经》中所说的“提契天地，把握阴阳”的本领。人类通过长期实践而认识到客观世界中许多事物的本质和作用。

可是，他对于自己本身的了解则还是很肤浅，医学比较其他各门学科来说，确实具有明显的落后感。

就举一个小小的疾病——感冒来说，一般地说，服用一些中西药物，几日就可把它治愈，有些患者并可勿药自瘳，然而也有一些患者，竟会长期迁延，久治而未能解决。

像这种些微小恙，医学上尚还缺乏全操胜算的办法，更无论古书所称的风劳臌膈以及常见的恶性肿瘤、重症肝炎、肾炎、心血管和颅脑疾患等等，这些疾病的治愈率及预后情况，谁都不敢说有将它根治的把握。特别在生命医学和思维、长寿医学等方面则更可说是在摸索阶段，还远没有寻找出规律来。

这说明王好古“此事难知”的这一名言，颇能反映客观实际情况，且他所说的难知是比较而言，不是不可知论者，这里含有对医务工作者及中、外科学家们起到提醒和勉励的意思。

二、蠲除偏见，找寻真理

如上所述，说明医学领域里，需要研究解决的问题很多，有待于我们的思考、实践和刻苦钻研。这当然是一个极为艰巨而又是义不容辞的任务。

但是，我们的研究也并非是从零做起的，中医学这个伟大宝库在历代医家的长期实践中，已经为我们提供了很多宝贵的经验和颇有价值的理论，中医学已经形成了自己的独特理论体系，而国外的许多可贵的东西、各门学科的新成就，也可供借鉴和学习。所有这些，都需要我们在继承前人的经验和理论基础上继续前进。

在我国浩如烟海的医籍中，载述了医界前辈对医学的心得体会和他们的独到之处，虽然在历代某些医家著作的命题上，有的是夸大了一些，例如把其医学作品称为“准绳”、“指南”、“必读”、“真传”、“法律”等等。这样的命名未免有些过当。尽管如此，各家的著作里还是写出了他们在某一方面的专长。

在方药方面也存在同样情况，盈千累万张方剂中，有某些方子被说成能医治百病，或屡用屡验，或神效无比等等，似乎也有点说得过分了，但是，这些方剂毕竟在治疗某些病症时还有它一定的作用。

因此，学习和研究医学，必须进行一番广搜精选、弃粗取精的功夫，对历代医家中万有不齐的学说和治疗方法，一定要虚心学习，全面掌握，而后通过反复的实践检验以决定取舍。

对各家论述，切不可先存成见而轻率地加以否定或不加选择地把它全盘接受，只有博学、审问、慎思、明辨和笃行，才是治学的正确态度。

个人还发觉现在一般医著中也有少数已经把中医学中脏腑、阴阳、经络、气血以及六淫、七情等生理性或病理性的理论概念搞成公式化，把中医辨证施治的精神变成了机械的东西，有些还失去了原来的本义，这样也会把博大精深的中医学搞得简单化和局限化，如果用这种方法去研究，也并不是库中取宝的好办法。

最近遇到的一件事，对我个人的启发和教育很大：

有一个寓居嘉定县里姓张的男性患者，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，备尝中西药物都没见效。后来，这个患者在百无聊赖中找我求治。

初诊时患者主诉胸腔窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而黏，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平。患者面容憔悴，精神委顿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证。

显然，按照我们现在一般所理解的病因病机的概念，这样的诊断，应该说是可以成立的。然而，通阳运脾，温肺肃降，理气祛痰，燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧，患者已经失去了治疗的信心。而我对这个病也何尝有治愈把握，由于他远道而来，为勉处一方：

熟地用45克，当归30克，半夏、茯苓各12克，陈皮、甘草各9克。 

本方仅服3剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食。服7剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。

后仍照原方续进7剂。在第三次复诊时，患者同我一见面就高兴地欢呼，他已经上夜班工作了。缠绵痼疾，半月尽除。

这个病例的治愈，可能是偶然的，然而偶然性中还蕴藏着必然性。这件事益发使我感觉到医理的深奥莫测。而张景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙，确有突过前贤的成就。按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地！晚清有些“名医”，即使在无痞闷、胀满、胃纳不开的情况下，用熟地数钱，还得配上几分砂仁拌炒同用。

像这个痞胀纳呆，痰多湿盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌症，然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的中医理论，恐怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还只是管窥一斑而未见全貌吧！

三、一药之用，掌握非易

按照上述处方，原为景岳新方八阵中的和阵第一方“金水六君煎”而加重其剂量者，景岳是用以治肺肾虚寒、水泛为痰之证。长乐陈修园在他所著的《景岳新方砭》中对本方曾经大肆抨击。

陈氏说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人。”

我们粗粗一读修园的批评，似乎也很有道理。景岳的制方与修园的议论极为相左，究竟孰是孰非，自当以实践为判断的依据。从上述的病案分析，如果按照修园的治法，则其病就很难说有痊愈的希望，而景岳却从水生万物、阳根于阴的原理，创用熟地、当归以补肾中精血，使精血得充而气化以振，则水湿潜消。

他这种别开生面的治法，竟能治愈用一般常法无从解决之症。且景岳对熟地的应用之广，又岂止局限于这些病症，诸如外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病，凡是一般医书上所认为熟地的禁忌症，而景岳信手拈来，毫不避忌，虽然他在配伍上各有不同，而其用药路子，显然与众多医家相比，确有其独特之长。

他不仅对真阴亏损所导致的诸症，理所当然地要用熟地，同时还认为：

“或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻；或水泛于皮肤；或阴虚而泄利；或阳浮而狂躁；或阴脱而仆地。”

凡此皆为熟地必用之药。他还说熟地具有收神散、降虚火、镇躁动、制水邪、导真气、厚肠胃的作用，井为发汗亿源之资。说明这位医学大家对应用熟地确有他独到的经验，这是过去许多医家所不逮的。

笔者曾在非常棘手的危重病症中应用了景岳新方而收奇功者不少。我在壮年行医时，对于张介宾的滥用熟地深表厌恶。后来阅历稍多，渐有“医之所患患方少“之感，而对景岳的偏用熟地的方剂亦稍稍试用，却往往收到可喜的良效。可见，人体中所不知道的秘奥委实太多。

医籍中还有一书称作《医学实在易》，它与《此事难知》的含义截然相反，然而陈修园起这个书名，原为诱导初学之用。廖鸿藻的序中也说是为“专破学者畏难之见”而题，可见两书义异而意同。

修园自己说：“余老矣，学问与年俱进，以为难则非难，以为易则非易。”

其论难与易的关系，语似恍惚迷离，实际上正是说出了一个难字。这是他行医垂老才感受到的心声。