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血清肝酶，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT），被认为是临床评估肝损伤的重要标志物 [1]。不同地区，不同性别的人群间血清肝酶存在差异，我国多中心研究数据显示 [2-3]，男性肝酶水平高于女性。 谷丙转氨酶与谷草转氨酶 丙氨酸氨基转移酶（ALT 或 GLT），俗称谷丙转氨酶。天门冬氨酸氨基转移酶（AST 或 GOT），俗称谷草转氨酶。 特点： ALT 和 AST 是反映肝细胞损伤的标志，主要存在于机体组织细胞内，肝脏富含这两种酶，ALT 主要分布于肝脏和肾脏，AST 主要分布于心脏、肝脏、骨骼肌和肾脏。 肝脏中 ALT 和 AST 活性与其在血液中的活性相比，分别高出约 3000 和 7000 倍。ALT 仅存在于细胞质中，而 AST 同时存在于线粒体和细胞质中。ALT 和 AST 在体循环的半衰期分别约为 47 h 和 17 h 左右，线粒体 AST 的半衰期约为 87 h。 临床意义： 肝细胞损伤是引起血液中氨基转移酶活性升高的最主要原因。通常 ALT 升高较 AST 显著，当肝细胞严重破坏使线粒体中的 AST 释放，酒精性肝病、药物性肝病、肝硬化及肝癌时，AST 可高于 ALT。通常在肝病早期和慢性肝炎时，AST/ALT<1，严重肝病和肝病后期，AST/ALT>1。 1）ALT ❶ ALT 在不同程度肝病中其升高程度不同，对于代偿性肝病（慢性肝炎、轻中型脂肪肝、药物性肝炎，各种原因引起的慢性肝病等），ALT 的升高程度与肝细胞损坏程度成正比。 ❷ 对于失代偿性肝病，ALT 的升高程度与肝细胞损坏程度不一定成正比关系，在急性重型肝炎和肝硬化失代偿时，由于肝细胞短时间内大量坏死，转氨酶因大量消耗而迅速下降，胆汁异常代谢，胆红素水平异常升高，出现预后不良的「胆-酶」分离现象。 ❸ 很多疾病的治疗药物也会引起 ALT 短期升高，基本上停药一段时间即可恢复。 2）AST ❶ AST 在心肌损伤和肝损伤时均可引起不同程度的升高。在心梗发病 6~12 小时显著升高，增高的程度反映心肌细胞损害的程度，在发病后 48 小时达峰值，疾病控制得当，大约 3~5 天恢复正常。各种肝病均可导致 AST 升高。
碱性磷酸酶与谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶（ALP），是一组同工酶。谷氨酰转肽酶（GGT 或 γ-GT），是一种膜结合酶。 特点： ALP 广泛分布于肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，是经肝脏向胆外排出的一种酶，目前发现 ALP 有六种同工酶。其中 ALP1、ALP2、ALP6 来自肝脏，ALP3 来自骨细胞，ALP4 产生于胎盘及癌细胞，ALP5 来自小肠绒毛上皮和成纤维细胞。 GGT 主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽的代谢，主要分布于肾脏、肝脏和胰腺。血中 GGT 主要来自肝脏，GGT 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统。 临床意义： 血清肝酶中 ALP 和 GGT 升高是胆汁淤积最具有特征性的早期表现，当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压增高，可诱发 ALP 产生增多，加之胆汁酸凭借其表面活性作用，将 ALP 从脂质膜上溶析下来，使血清 ALP 明显增高［4］。GGT 增高比其他血清酶出现得更早，持续时间更长，在肝脏酶中敏感性最高，但其特异性较低。 在排除酗酒等其他肝损伤情况下，若 ALP 和 GGT 同时升高，可确认存在肝细胞和胆管细胞损伤。若 GGT 升高而 ALP 不升高，几乎也可判定存在肝毛细胆管和胆管上皮细胞损伤。ALP 升高病例，如果不合并有 GGT 升高，常可排除肝源性疾病。 胆汁淤积性肝病管理指南（2021）推荐的胆汁淤积诊断标准为：ALP 超过 1.5×ULN（正常值上限），且 GGT 超过 3×ULN。需注意在一些特殊胆汁淤积性肝病如 FIC 1、2、4、5、6 型和 USP53 缺陷病等，表现为结合胆红素或胆汁酸升高，GGT 可不高。FIC 3 型、Alagille 综合征、Citrin 缺陷病、胆管板发育畸形（Caroli 病和先天性及囊性肝纤维化）和 Niemann-Pick 病（C1/C2 型）等 GGT 很高。
1）ALP ❶ 临床测定 ALP 主要用于骨骼、肝胆系统疾病的诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断。 ❷ 对于不明原因的高 ALP 血清水平，可测定同工酶以明确其器官来源。 ❸ ALP 升高除见于胆汁淤积外，也可见于妊娠、儿童生长期、骨骼疾病如佝偻病、软骨病、骨肿瘤，恶性肿瘤骨转移等；肝胆疾病如肝外胆道阻塞、肝癌、肝硬化、毛细胆管性肝炎等；其他疾病如甲状旁腺机能亢进。 ❹ ALP 降低多见于慢性肾炎、甲状腺机能不全、贫血等。 2）GGT ❶ GGT 是肝脏和胆管的特异性酶，可用于肝胆管疾病的辅助诊断，GGT 对胆道梗阻性肝病比 ALP 敏感，但对肝病的诊断特异性不高。 ❷ 消化道肿瘤、糖尿病、酗酒、甲亢、类风湿性关节炎、阻塞性肺病、急性心梗等疾病时有不同程度的升高；在超重和肥胖人群中 GGT 常有升高，可能与非酒精性脂肪肝密切相关；GGT 的半衰期约为 7~10 天，酒精性肝损伤其半衰期可达 28 天。 ❸ 鉴于 GGT 缺乏特异性，必须同时检测 ALP 来综合分析升高的原因。GGT 的检测受一些药物干扰，也需要我们关注，多见于卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸、苯巴比妥、口服避孕药、甲氨蝶呤、西咪替丁和呋塞米等。 患者男，51 岁，一周前感右季肋区不适，明显乏力、纳差、尿色黄如浓茶，症状逐渐加重来院就诊，以脂肪肝、酒精性肝病收治入科，该患者既往无病毒性肝炎病史，嗜酒 10 余年史，2014 年 10 月因劳累饮酒后不适首次入院，诊断酒精性肝炎，当时入院检查总胆红素 (200.1 umol/L,H)，直接胆红素 (145 umol/L,H)，谷丙转氨酶 (2334 U/L,H)，谷草转氨酶 (1897 U/L,H)，碱性磷酸酶 (177 U/L,H)，谷氨酰转肽酶 (157 U/L, H)，治疗过程中病情进展迅速，有进一步加重及出现肝衰竭倾向，经积极保肝、利胆、降酶；头孢曲松-他唑巴坦控制胆囊炎；速尿、氨体疏通利尿，预防胸腹水等治疗后病情逐渐好转，出院检查：总胆红素 (30.0 umol/L,H)，直接胆红素 (15.3 umol/L,H)，谷丙转氨酶 (38 U/L,H)，谷草转氨酶 (15 U/L,H)，碱性磷酸酶 (61 U/L,N)，谷氨酰转肽酶 (42 U/L, N)；出院后戒酒，几年间断断续续有胆红素和转氨酶轻度升高，肝病门诊随诊治疗，近几年有中药保肝治疗史。 ① 2023 年 7 月 4 日，入院检查：总胆红素 (84.1 umol/L,H)，直接胆红素 (66.8 umol/L,H)，谷丙转氨酶 (1100 U/L,H)，谷草转氨酶 (509 U/L,H)，总蛋白 (52.5 g/L,L)，白蛋白 (33.1 g/L,L)，碱性磷酸酶 (154 U/L,H)，谷氨酰转肽酶 (85 U/L,H)，胆碱酯酶 (6.6 KU/L,N)； 腹部彩超：肝区回声增粗。 诊断：1. 脂肪肝；2. 酒精性肝炎；3. 急性黄疸型肝炎 治疗：以天晴甘美注射液保肝降酶，乙酰半胱氨酸注射液改善肝脏代谢进行治疗。随着病情进展，治疗上加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（容生）乙 80 mg 静滴，连续三天后观察指标酌情减量应用。 ② 入院一周复查指标：总胆红素 (371.7 umol/L,H)，直接胆红素 (268.7 umol/L,H)，谷丙转氨酶 (592 U/L,H)，谷草转氨酶 (249 U/L,H)，碱性磷酸酶 (162 U/L,H)，谷氨酰转肽酶 (53 U/L,N)，转氨酶下降但胆红素升高。 ③ 入院三周，复查指标：总胆红素 (331.4 umol/L,H)，直接胆红素 (259.9 umol/L,H)，谷丙转氨酶 (145 U/L,H)，谷草转氨酶 (62 U/L,H)，碱性磷酸酶 (107 U/L,N)，谷氨酰转肽酶 (30 U/L,N)，转氨酶下降明显，胆红素居高不下。 分析： 该患者治疗一周后的胆红素升高，转氨酶降低，ALP 仍升高，GGT 恢复正常，综合考虑黄疸升高的原因是患者吃中药造成的肝损伤导致的肝细胞坏死性黄疸。 随着病情的进展，胆红素居高不下，肝酶趋于正常，表面上看肝酶从入院到三周的治疗，已经明显好转，但是胆红素从入院到第一周明显增高后，一直处于高位，没有明显的好转趋势。肝酶正常了，可以排除淤胆型肝炎，胆红素居高不下主要考虑是由于肝脏组织细胞破坏严重引起的，是否能逆转还需进一步观察治疗，此时的好转，希望不是假象，希望不是肝细胞大量坏死，转氨酶大量消耗而下降，更不希望进展到胆酶分离，肝脏衰竭。  |
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图 1. 胆汁淤积性肝病诊断流程图
