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作者：李苏宜  文章来源：肿瘤代谢营养治疗 已授权《中国临床营养网》转载 肿瘤患者易发热量蛋白质缺乏型营养不良代谢紊乱皆由机体负荷肿瘤或曾经负荷肿瘤组织的缘故，加之患者的“多病症共存现象”，治疗方面大致包括以下几个方面：营养支持（热量-营养素补充）、代谢调节治疗、抗肿瘤药物治疗、胃肠道功能修复和维护、减症治疗。
（图片来自微信公众平台公共图片库） 首先就是依据临床营养学的“双能源系统”理论，补充热量-营养素满足能量及蛋白质的目标需要量，要求能量及蛋白质双达标。根据依据自主进食能力决定营养进入人体内的途径：“营养教育 + 饮食”→“口服营养补充（ONS）+ 饮食” → “完全肠内营养（TEN）”→ “部分肠外营养（PPN）+ 部分肠内营养（PEN）”→“完全肠外营养（TPN）”。当前一个途径不能满足 60%目标能量需求 3～5 天时，应该选择后一途径。肿瘤患者对于热能的需求量是为了满足基础代谢活动、身体活动、食物特殊动力和组织修复的消耗。 姆指计算公式：30千卡／公斤体重/天×年龄系数×AF×TF，（年龄系数：18－60岁：1.0，60- 70岁：0.9，70岁以上：0.8），（AF：活动因素系数，卧床为1.2，兼有室内活动1.25，轻体力活动1.3），（TF：体温因素系数，38℃为1.1，39℃是1.2，40℃及以上为1.3）。非蛋白热卡85－90％，蛋白热卡：15－10％。荷瘤患者机体的非蛋白热卡：脂肪热卡占50％。肿瘤患者氮需求量大，氮量：7克／平方米．体表面积．天×年龄系数（18－60岁：1.0；60～70岁：0.9；70岁以上：0.8），（肝肾功能度异常，减少或停用；重度肾功能异常，８种必需氨基酸和组氨酸为主）。蛋白质需求量为1克/公斤体重/天（营养状态正常）、1.5克/公斤体重/天（中度营养不良）、2克/公斤体重/天（重度营养不良）。其中，支链氨基酸（BCAA）≥0.6 g/kg/d，中度营养不良患者蛋白质1.5g /kg/d，建议BCAA250ml至500ml /d，重度营养不良患者蛋白质1.8-2 g /kg/d，建议BCAA500ml /d。 营养不良肿瘤患者建议应用特殊医学用途配方食品，这是出于医学目的施予患者的食品，用于热量营养素的强化补充，或特定情况下短暂替代日常饮食。一大类具高效补充热量营养素和辅助治疗作用的特殊医学用途食品。肿瘤特医食品则是据肿瘤患者人群的特定需求，开发出适应临床需要的特殊医学用途配方食品。分为全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品三大类别。
（图片来自微信公众平台公共图片库） 通过向体内进食或输注具有药理学功效的营养素、化学药物和生物激素制剂，来减少机体组织分解代谢、促能量-营养素吸收合成代谢、为生长迅速细胞提供必需营养底物、降低机体的炎性状态的治疗方法，称为代谢调节治疗。上述三类物质即为代谢调节剂，目前临床常用的有不饱和脂肪酸、支链氨基酸、β-羟基-β-甲基丁酸、烟酰胺、左旋肉碱、益生菌和益生元、维生素B1、谷氨酰胺等营养素和COX2抑制剂、沙利度胺等化学药物，以及胰岛素、甲地孕酮、糖皮质激素和生长抑素等生物类激素。循证医学证据提示，上述代谢调节剂大多情况下为多种制剂联合应用。肿瘤临床应采取提高脂肪的能量来源比率、选择甘油等替代葡萄糖和在应用葡萄糖时联合适量胰岛素和补钾的方法减少葡萄糖输注用量。采取低强度、较长时间进行的有氧运动方式，促肠道蠕动尽快恢复正常、减少炎性细胞因子表达阻止蛋白质分解、改善心肺等脏器功能、改善血液循环，预防血栓形成、有效改善患者的不良心理状态。联合必要的阻抗运动，不推荐乏氧运动。 减少/驱除肿瘤负荷是营养治疗成功的“基石”。然而，营养不良肿瘤患者差体质导致抗肿瘤药物治疗实施难度大。针对营养不良代谢紊乱肿瘤患者实施抗肿瘤药物治疗是不得不为之的，尤其是重度营养不良者。通常采取2~3个阶段治疗模式： 第一阶段，联合营养治疗，适度减少肿瘤负荷，降低肿瘤组织代谢“活力”，而完成对营养不良状态有效逆转； 第二阶段，“标准方案/方法”抗肿瘤治疗； 第三阶段，定期复查和维持治疗。 其中，在第一阶段选择预期化疗敏感、脏器功能代偿、依从性佳的适宜患者。抗肿瘤药物选择：细胞毒药物选择单药反应性佳、副反应较轻、周期特异性药物、时相依赖注药、规避多药耐药、注意累计剂量、适度联合化疗。联合应用分子靶向药物和免疫检测点抑制剂治疗。同步实施营养代谢疗法和减症治疗。整个治疗进程，随着病情的变化而不断转换治疗方案，唯一的不变就是不断地改变治疗方案，依据就是不良症状与体征以及肿瘤学检测结果。这个治疗步骤是逆转肿瘤患者营养不良代谢紊乱的十分重要的一个环节。
（图片来自微信公众平台公共图片库） 肠功能包括消化吸收、蠕动排泄和屏障功能。肠功能障碍就是消化吸收、蠕动排泄和屏障功能的损伤，致营养不良代谢紊乱、肠黏膜损伤和肠屏障实收引起肠源性感染。肿瘤内科临床常见癌性肠梗阻、胃瘫、 放射性小肠炎、药物性肠黏膜炎、肠腔菌群失调、癌性恶液质、放射性胃肠粘膜炎、化疗消化道副反应、应激性消化道黏膜病及抑郁症躯体症状等临床现象，就是肠功能障碍的具体体现。发生上述肠功能障碍情况下，则肠黏膜缺血缺氧、平滑肌变性和坏死，肠动力异常，肠腔菌群失调，免疫屏障障碍，可导致营养不足快速发生，干扰抗肿瘤药物治疗的实施。肠功能障碍的诊断要点包括：进行性腹部胀气、肠鸣音减弱、不能耐受饮料食物超过5天；胃肠蠕动消失; 肠鸣音消失。修复肠道功能障碍策略包括：积极抗肿瘤药物治疗，开展食欲刺激、胃肠动力恢复、促排大便、粘膜修复、止泻等减症治疗，热量营养素补充治疗，肠道菌群修复和维护，联合有氧运动和心理调节。 肿瘤患者因罹患肿瘤疾病、接受抗肿瘤治疗和罹患耦合疾病的因素，“多病症共存”的现象十分普遍，这些不良症状和体征包括早饱、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、进食障碍、便秘、腹泻、肠梗阻、高热、心率增快、顽固性呃逆、呼吸急促或困难等等，这些不良临床征象大致“扮演了两个角色”：其一，阻止热量营养素的摄入吸收；其二，增加二者的消耗。例如，体温升高1℃，基础代谢率升高10%。毫无疑问，积极有效的减症治疗也在肿瘤营养治疗中起着十分重要的作用。 附：中国科学技术大学附属第一医院肿瘤营养与代谢治疗科简介 |
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