骨科精析｜粗隆间骨折的“楔形效应（wedge-effect）”与“反楔形效应”

髓内系统（PFNA，Gamma钉、Intertan等）内固定是治疗股骨粗隆间骨折最常用的方法，由于骨折本身特点及手术操作技术问题，复位良好的粗隆间骨折在开口插入主钉过程中，出现骨折间隙楔形增宽、移位，头颈骨块内翻，股骨干外移的现象，称为“楔形效应”（wdege effect），也称V形效应。

楔形效应模式图。在插入主钉后，骨折间隙增宽，头颈骨块内翻。

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之前在关于粗隆间骨折阴性/阳性支撑的话题中，涉及到这个问题，可参阅：

阴性支撑 VS 阳性支撑？髋部骨折非解剖复位问题（更新版）

2022-01-18

严重的楔形效应与骨折不愈合、内固定失效、螺钉切出等并发症密切相关。了解楔形效应的形成机制并进行手术规避，是获得良好功能获益的前提。本文简要归纳楔形效应的概念提出、发生机制及术中处理，并概述部分学者近期提出的“反楔形效应”概念。

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一、“楔形效应”概念的提出及其含义

2010年，David发现了扩髓钻头置入后的头颈骨块内翻问题，但他没有针对此问题作进一步阐释，而且关注于如何术中避免内翻问题。

David提出了一种避免内翻畸形的解决方法，即当扩髓钻头插入后如内翻畸形增加明显，则适度过牵引，使骨折线移位，钻头钻入头颈骨块股骨颈皮质内，可抵消插入后的头颈骨块内翻。尽管David发现了这一现象，但他并未对此现象进行命名。

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2013年，国内张世民教授团队在对粗隆间骨折患者的病例分析中发现，插入髓内钉尾时会出现分散效应（distraction effect），其称之为“V形效应”（V-effect）。提出的解决办法是在扩髓时固定大结节，并采用钻头高速钻入。

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2015年，Malley对46例行头髓钉系统固定的粗隆间骨折患者的分析发现，与健侧相比，术后患侧股骨干平均外移7mm，头颈骨块内翻平均增加4°。Malley首次将这种现象称为“楔形效应（wedge-effect）”，但其研究结果表明该内翻和股骨干外移的差异对骨折愈合无明显影响，提示轻度的楔形效应不影响功能结局。

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二、“楔形效应”的发生机制与术中评估

目前认为，楔形效应的发生存在2种机制：

• 一是主钉尾部较粗，挤压骨折线导致股骨干外移及头颈骨块内翻；
• 另一种机制则是由于股骨颈外上方皮质较致密，在开口时皮质骨磨除不充分，导致开口外移。

同时，术中的相关操作也会影响主钉的置入，从而引发楔形效应的发生。

楔形效应发生的机制模式图。

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术中明显的内翻畸形易于分辨，部分轻度的内翻，可根据大粗隆与股骨干外侧皮质内缘线的关系来分辨。如下图所示，左侧模式图粗红色线为股骨干外侧皮质内缘线，黄色箭头为大粗隆；右图绿色箭头提示大粗隆内移（大粗隆内移征），股骨头颈部黄色线与头颈导针相交，为导针交叉征，提示内翻畸形。

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三、规避“楔形效应”的4种方法

1. 过牵引复位

在观察到撑开效应后，David在2011年提出了过牵引复位技术，即在复位过程中将骨折过牵引，可预留骨折移位的空间，并将股骨颈的外上方皮质暴露，利于充分开口。避免在开口中过分磨损大转子骨质，而对股骨颈皮质磨损不足。

David提出的过牵引，避免内翻畸形的方法。

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2. 开口内移