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③旋转暴力。 AO分型则是将根据骨折形式，把肱骨的主干骨折细分成A型（简单骨折）、B型（楔形骨折）、C型（复杂骨折）3大部分。其中，A型包括A1、A2、A3型为单纯的螺旋型、斜形骨折，B型包括B1、B2、B3型分别为螺旋、扭曲以及带各类骨折碎片的楔形骨折，而C型则包括C1、C2、C3型包括复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折和不规则骨折，AO分型标准可以更直接提示肱骨干断端移位特点，术者可根据分型确定手术入路及手术固定方式。本文将介绍切开复位内固定术、髓内钉固定术、外固定架固定术、桥接组合式内固定系统、微创钢板内固定术，旨在提供更多治疗选择方法。 part.1 切开复位内固定术 手术方法： 按骨折断端的分型于肱骨干中外侧及后部置入钢板，并作前侧入路及后部入路切口，分别切开皮肤、皮下组织及深筋膜层，分离肱二头肌和肱肌间隙，分离过程中，探查的桡神经应小心游离出进行固定。继续向深层分离组织，直到暴露出骨折断端，并去除断端的血凝块和嵌压的软组织，用复位钳复位断端，克氏针在定位后选择了适当直径的钢板，然后跨过断端放置，将钢板安置在肱骨干的外侧/后部，拧入合适数量及长度的螺钉固定。最后钢板位置及螺钉长度在C型臂透视下满意。再次探查桡神经无损伤及嵌压后逐层缝合切口（见图1）。
part.2 髓内钉固定术 手术方法： 于肩峰下前外侧或外侧作一纵行切口长约5cm，切开皮肤及逐层分离皮下组织、深筋膜，打开三角肌筋膜，确定大结节位置，并于大结节顶内侧开口，置入导针。牵引骨折远端并在C臂透视下复位。导针穿过断端，到肱骨干远端上2cm处，再沿导针依次扩髓至髓腔直径合适，选取合适直径及长度适宜的髓内钉置入，透视可见断端复位良好，再将近端交锁钉于导向器下置入，远端交锁钉在C臂机透视下置入。最后再次透视见骨折未移位、髓内钉长度及交锁钉长度适宜，逐层缝合切口（图2）。
自髓内钉技术问世以来，用于肱骨干骨折髓内钉有膨胀式髓内钉、交锁髓内钉及弹性髓内钉。弹性髓内钉主要是适用于儿童的肱骨干骨折，对于成人的治疗研究较少，有关优缺点须待进一步研究。目前针对成人肱骨干骨折治疗的髓内钉主要是膨胀式及交锁式。 膨胀式髓内钉作为一种新型内固定物的出现，属于轴向弹性髓内固定，该手术优点在于创伤小、操作便捷，无需进行远端螺钉锁定从而手术时间及X线透视次数减少，医务人员暴露射线时间缩短，也避免远端锁定钉对骨质的切割作用，缺点主要是无法对骨折断端进行加压、膨胀的辐条控制旋转不理想及膨胀会对整个肱骨髓腔内产生压力影响髓内血供、后期内固定物取除相对困难，费用昂贵、适用范围小等，使用时严格掌握其禁忌证，不适用明显骨质疏松的骨折。该术式改良了交锁式髓内钉优点，消除手术繁琐的缺点，应用于临床取得良好效果。 手术时应注意可膨胀钉直径所限，术前要精确测量髓腔直径，确立进针点位置。可膨胀髓内钉以压缩直径的形式通过顺行或逆行插入骨干髓腔，多数情况下肱骨无需直接扩髓，既明显保护髓腔血供也避免扩髓造成的脂肪栓塞的并发症产生。钉进髓腔后使用特定的液压膨胀技术形成沙漏现象，为使钉的作用力均匀作用于整个骨干，务必使髓内钉膨胀后的最大横截面积大于髓腔的横截面积，这样髓内钉的径向辐条与髓腔内壁都能紧密接触。 总的来说，膨胀髓内钉固定髓腔的抗旋转能力主要依靠4个纵向的辐条在膨胀后牢固的紧贴髓腔内壁组成的矩形截面，从力学角度分析显然优于靠横向锁钉固定的交锁钉，而辐条一旦失效则抓持力消失。鉴于国内目前关于研究膨胀式髓内钉治疗肱骨干骨折的样本量过少，膨胀钉在肱骨骨折治疗方面的优势和缺点，有待于大宗病例数及长时间随访和观察，故膨胀式髓内钉暂未成为治疗肱骨干骨折首选术式。 微创交锁式髓内钉通过螺钉及髓内钉结合，在肱骨干近端及远端锁定螺钉，加强了钉-骨固定。可在保证骨折的纵轴力线的同时防止旋转，扩大了髓内钉的适应证并加强了体系的扭转刚度和轴向强度。该术式主要缺点是患者髓腔过细及肱骨干长度过短都将导致髓内钉无法使用、进行远端锁钉时造成桡神经损害风险、锁钉造成手术时间的增加及医护人员辐射量增加等，因为肱骨非承重骨，主要是旋转功能，交锁式髓内钉有更好抗旋转作用，需要远端于透视下进行锁钉。 交锁髓内钉通过交锁钉阻止骨折端的延长、短缩及旋转，应力集中于交锁钉上，对于有骨质疏松的患者，其骨皮质强度降低，更易导致交锁钉的松动，影响骨折愈合。临床使用逆行钉或者是顺行钉穿钉的方式固定，顺行钉穿针主要用于肱骨干上1/3骨折，逆行钉穿针方法主要用于肱骨干下1/3骨折，肱骨中段骨折处则两种。 逆行交锁髓内钉的穿钉技术要求高，找准合适穿钉点，最严重并发症是容易造成肱骨髁二次骨折，要防止锤子打入髓内钉，徒手插入钉是安全有效的方法，以及钉尾尽量平齐骨面，以防止对肱三头肌的摩擦，造成肱三头肌腱的迟发性断裂，形成局部滑囊，影响肘关节功能。顺行及逆行髓内钉都可治疗肱骨干骨折，严格掌握其适应证，尽可能减少并发症的发生，提高手术效果，临床上选择何种方式，需根据病情选择适当的治疗方法。 part.3 外固定架固定术 钉的进针平面是由肩峰与肱骨外髁之间连线。首先在离骨折近端处的平面上确定一进针点，切开皮肤至筋膜，血管钳分离深部肌肉组织，于骨垂直且与进针平面平行拧入外固定架钉1枚，骨折远端处同时注意远离桡神经走行确定另一进针点，与第1枚进针点在同一进针平面且垂直骨，按照上述方法，拧入远端的1枚钉。最后闭合复位骨折断端至满意在C臂机的透视中，如复位困难可在断端处切开小口进行复位固定断端。最后拧紧外固定连接横杆，维持断端复位。最后于横杆上骨折断端近端及远端分别拧入2-3枚固定钉，拧紧制动螺丝（图3）。
part.4 桥接组合式内固定系统 桥接组合式内固定系统（bridge combined fixation system, BCFS）是近年来发展的一种新型微创内固定，跨过骨折断端连接，实现骨折部位的固定装置，通过结合钢板螺钉内固定系统、髓内钉系统、外固定支架系统的优势使其成为一种全新的固定支架系统，故也被称作“内植型的外固定架”。BCFS是BO理念的临床应用，临床上通过骨折的类型调整、搭配桥接固定装置，内固定组合方式的选择包括单棒、双棒、双单棒及杂合固定等多种方式，棒状结构减少了与骨面的接触面积，促进断端血供恢复;如需实现多角度、多平面的固定则利用固定块在棒上的滑动及侧块。 近端及远端切开至骨膜表面建立隧道，并插入合适长度的桥接组合式系统的连接棒，于远端及近端拧入螺钉固定。双棒、双单棒及杂合固定的方式也都是以单棒固定为基础，视骨折复杂情况而结合双棒、双单棒及杂合固定断端制定相应的固定方式。 part.5 微创钢板内固定术 相较于传统切开复位手术，具有创伤小、出血少、恢复快等特点，不仅可良好固定骨折端，还可减轻机体损伤，为骨折的早期预后创造良好条件。肱骨外侧入路MIPO术、螺旋MIPO术为肱骨干近端骨折常用的两种术式，前者可将钢板固定于肱骨外侧，后者则是将钢板做螺旋状折弯，近端固定于肱骨外侧，远端固定于肱骨前方。 全身麻醉后，取沙滩椅体位，于肩峰前缘下方做肱骨近端切口，长度约4cm，之后顺肌纤维方向纵行劈开三角肌，使肱骨近端暴露；远端切口为肱骨外侧入路的一部分，长4~5cm，于肱肌、肱桡肌间隙开展桡神经游离，将肱骨远端外侧暴露；自近端向远端进行分离，制作肌层下隧道；外展肩关节，手法复位骨折端，复位满意后，手法牵拉下维持复位，将钢板自近端方面向远端插入，过程中可通过远端切口观察钢板位置，避免桡神经卡压现象出现；钢板置入后需于近端及远端均置入克氏针固定，透视满意后植入锁定螺钉固定，之后关闭切口。 全麻及体位同对照组，肱骨近端切口同对照组，于肱骨远端肱二头肌外侧缘做远端切口，4~5cm；将肱二头肌向内侧牵开，劈开肱肌纤维后将远端肱骨暴露，自近端向远端分离制作肌层下隧道，手法复位骨折端，透视下复位满意后，选取长度适宜的钢板，将其沿纵轴45°~90°扭转，需控制扭转范围在钢板中断，避免近端、远端锁定后变形；完成钢板塑形后将其自近端向远端插入，之后微调确保钢板近端可与肱骨近端外侧完全贴附，远端则贴附于肱骨前方；透视下钢板位置无误后，先行临时固定，之后再次透视确保骨折复位满意，于近端及远端置入锁定螺钉固定，之后关闭切口。 part.6 参考文献 [1] 周泽东, 黄凯波, 杨婷.两种微创钢板内固定术治疗肱骨干近端骨折的临床效果研究[J].中外医学研究, 2023, 21 (34) : 39-42. DOI:10.14033 / j.cnki.cfmr. 2023.34.010. [2] 郭雲,谢增如.微创技术治疗肱骨干骨折进展[J].创伤外科杂志,2023,25(02):147-153. [3] 郑联伟.保守治疗，ORIF，MIPO及IMN治疗肱骨干骨折的网状Meta分析[D].新疆医科大学,2023.DOI:10.27433/d.cnki.gxyku.2023.000552. [4] 郭雲.肱骨干骨折三种治疗方式的疗效分析[D].新疆医科大学, 2023. DOI:10.27433 / d.cnki.gxyku. 2023.000511. ↑向上滑动阅读全文↑ |
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