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坐骨神经是人体最粗大的神经，负责下肢的感觉和运动。坐骨神经在出梨状孔的时候被梨状肌卡住，神经电信号过不去，就会出现疼痛、瘸腿的症状。 解剖 SP：骶神经丛；S：坐骨神经；STL：骶结节韧带；P：梨状肌；SG：上孖肌；OI：闭孔内肌；IG：下孖肌；SN: 坐骨神经；P: 梨状肌；GM: 臀中肌；GMax：臀大肌；OI：闭孔内肌；QF：股方肌；GT: 大粗隆；STL：骶结节韧带。图源：DOI：10.1002/pmrj.12189 梨状肌起自骶骨前外侧面，止于股骨大粗隆，属于下肢外旋肌群之一，坐骨神经起自腰骶神经丛，经坐骨神经通道穿至臀部，位于臀大肌和梨状肌的前面，上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌的后面。  图源：DOI：10.1016/j.rehab.2013.03.006 变异分型 坐骨神经在臀部与梨状肌关系密切，二者间关系常有变异。 1、坐骨神经变异：  a、未分裂的坐骨神经走行梨状肌下方（正常）；b、分裂的坐骨神经穿过梨状肌及下方；c、分裂的坐骨神经穿过梨状肌上下；d、未分裂的坐骨神经穿过梨状肌；e、分裂的坐骨神经穿过梨状肌及上方；f、未分裂的坐骨神经走行梨状肌上方。图源：DOI：10.1002/pmrj.12189
图源：10.1007/s12630-013-0009-5 2、梨状肌变异：
临床表现 主要症状为臀中部相当于梨状肌投影部位的疼痛，并向股外侧、股后侧、小腿外侧放射。 大部分病人有间歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可缓解，极少有腰痛症状；亦可有臀部、股部等肌肉萎缩表现。 诊断 有臀腿酸胀、疼痛、麻木的症状； 梨状肌投影区可触及索条状或块状物；
特殊查体 1、梨状肌紧张试验 患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。 2、直腿抬高试验 患肢在直腿抬高 60° 以前疼痛显著阳性，但抬高超过 60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。 3、FAIR test 患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。
图源：DOI：10.1002/pmrj.12189 4、Seated Piriformis stretch test 病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹，检查者内旋内收患肢以引发症状。  图源：DOI：10.1002/pmrj.12189 5、Active piriformis test 患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋对抗阻力。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。  图源：DOI：10.1002/pmrj.12189 治疗 1、药物 包括非甾体抗炎药、肌松剂和神经系统药物如普瑞巴林以及物理治疗仍然是梨状肌综合征治疗的核心。 梨状肌触诊时压痛的紧缩带可以通过多种方式治疗，包括：针灸、手法按摩。辅助治疗方法包括热敷和肌肉刺激。物理治疗的首要目标是恢复肌肉的适当长度，松解可能存在的肌筋膜痛点，这样可能可以减少对坐骨神经的压迫。 2、注射治疗 对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI 或 CT 的引导下进行。  将超声探头横向，与股骨长轴垂直，针由外侧向内侧插入。图源：10.1097/RUQ.0000000000000360.  超声引导下置入针头（箭头），尖端位于靠近坐骨神经 (S) 的神经周围脂肪平面，首先注射少量的生理盐水，以确定其在神经周围空间内的位置（*），注射后超声显示沿坐骨神经 (S) 注射的周围水分离。图源：10.1097/RUQ.0000000000000360. 3、手术治疗 手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。切记，手术前排除其他可能的诊断。 在网状肌解剖位置周围的多个区域施加固定的点压力，直到找到「key point」，患者俯卧，沿着骶骨和股骨大转子之间的梨骨肌方向，画一 3 ~ 4 cm 的切口。钝性分离臀大肌直至内筋膜。图源：10.1186/s41016-020-00189-y 坐骨神经周围的脂肪垫通常位于梨状肌的远端，一旦确定了脂肪垫，就使用肌电图 (EMG) 确认坐骨神经，使用手提牵开器来提升梨状肌。图源：10.1186/s41016-020-00189-y. 切断梨状肌，钝器解剖器来确认坐骨神经已经完全减压。图源：10.1186/s41016-020-00189-y 作者：杨医生 参考文献： 1、Probst D , Stout A , Hunt D . Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment[J]. PM&R, 2019, 11(22). 2、Michel F,Decavel P,Toussirot E et al. The piriformis muscle syndrome: an exploration of anatomical context, pathophysiological hypotheses and diagnostic criteria.[J] .Ann Phys Rehabil Med, 2013, 56: 300-11. 3、Jankovic Danilo,Peng Philip,van Zundert André,Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management.[J] .Can J Anaesth, 2013, 60: 1003-12. 4、Burke Christopher J,Walter William R,Adler Ronald S,Targeted Ultrasound-Guided Perineural Hydrodissection of the Sciatic Nerve for the Treatment of Piriformis Syndrome.[J] .Ultrasound Q, 2019, 35: 125-129. 5、Hogan Elizabeth,Vora Darshan,Sherman Jonathan H,A minimally invasive surgical approach for the treatment of piriformis syndrome: a case series.[J] .Chin Neurosurg J, 2020, 6: 8. |
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