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梨状肌综合征是坐骨神经在通过梨状肌周围时受到卡压或慢性损伤所引发的临床综合征，占所有腰痛和/或坐骨神经痛病例的 0.3% ~ 6%。 梨状肌位于臀部深层，是髋关节外旋肌之一，主要作用是使髋关节外展、外旋。起自S2～4前侧缘，坐骨大切迹上缘，从坐骨大孔出骨盆，止于股骨大转子的外上缘，将坐骨大孔分为梨状肌上孔、梨状肌下孔。
图1 臀下间隙的正常解剖学后视图。SP骶神经丛、SN坐骨神经、STL骶结节韧带、P梨状肌、SG上孖肌、OI闭孔内肌、IG下孖肌。 梨状肌上孔通过的结构由外向内依次为臀上神经、臀上动脉及静脉；梨状肌下孔通过的结构由外向内依次为坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉与静脉，以及阴部内动脉、静脉与阴部神经。 坐骨神经从梨状肌下孔出骨盆，是全身最粗和最长的神经。由腰神经（L4～5）和骶神经（S1～3）组成，直径1cm左右。从梨状肌下孔穿出后，到达臀部，沿大腿后方下行至足，在腘窝上方分为胫神经、腓总神经。 梨状肌综合征症状由两种病理生理改变所致：（1）炎性因子对坐骨神经及周围组织的化学刺激；（2）病变对坐骨神经的机械压迫。 梨状肌综合征的坐骨神经卡压发生在梨状肌前方或坐骨结节水平的双闭孔内肌复合体后方。梨状肌可能会因慢性疾病中不良的身体力学或髋关节强力内旋导致的急性损伤而受到压力。还有可能导致压迫的解剖异常，包括二分梨状肌、肿瘤直接侵犯、坐骨神经走行过程的解剖变异、肿瘤直接侵犯或可能压迫神经的臀下动脉瘤。 原发性梨状肌综合征的原因包括：
坐骨神经与梨状肌解剖关系的变异是梨状肌综合征的内在因素，但只有在梨状肌或坐骨神经已有病理改变的基础上才能发病。1937年Beaton和Anson将解剖变异类型归纳为6型：
图2 Beaton和Anson描述的梨状肌和坐骨神经关系的解剖学变异。 Ⅰ型（a）为坐骨神经总干走行在梨状肌下缘，占62%； Ⅱ型（b）为坐骨神经在骨盆内分为2支，腓总神经从梨状肌肌间穿出，胫神经走行在梨状肌下缘； Ⅲ型（c）为坐骨神经在骨盆内分为胫神经和腓总神经，前者走行在梨状肌下缘，后者走行在梨状肌上缘； Ⅳ型（d）为坐骨神经总干从梨状肌肌间穿出； Ⅴ型（e）为坐骨神经分为2支，腓总神经走行在梨状肌上缘，胫神经从梨状肌肌间穿出； Ⅵ型（f）为坐骨神经总干从梨状肌上缘穿出，Ⅵ型有2块梨状肌，其中1块称为副梨状肌（AP），坐神经总干从副梨状肌肌间穿出。 SN坐骨神经，P梨状肌，SG上孖肌 Ⅰ型最常见，为正常型，其他5型均属变异型。 梨状肌综合征患者的病史可能出现以下情况：
查体有以下特点：
诊断梨状肌综合征的标准还存在争议，有很多文献描述了梨状肌综合征的特点。1947年Robinson提出了梨状肌综合征这一术语，并提出了6个主要特征，其中包括： （1）骶髂和臀部外伤史； （2）疼痛包括骶髂关节、坐骨切迹并梨状肌向下延伸，导致行走困难； （3）弯腰或抬腿可引起疼痛急性加重，拉伸腿可缓解； （4）在梨状肌部位存在可触及的柔软的香肠状肿块； （5）Lasegue 征阳性； （6）臀肌萎缩。 Fishman提出了4个临床标准： （1）45°Lasègue征阳性 （2）坐骨切迹处有压痛 （3）坐骨处疼痛在大腿位于FAIR（屈曲，内收，内旋）体位时加重 （4）电生理检查排除肌病或神经病变 Hopayian K等人提出将梨状肌综合征定义为臀部疼痛、坐姿时疼痛加剧、坐骨大切迹外压痛及梨状肌紧张试验阳性的四联症。 多种查体方法有助于梨状肌综合征的诊断。有几种试验是通过拉伸梨状肌导致坐骨神经受压，来重现梨状肌综合征的坐骨神经痛。但这些体征经常与其他神经根疾病的体征重叠。 Freiberg试验
患者仰卧，被动内旋髋关节。 Pace试验
患者坐位、主动髋关节外展，医生握住患者膝盖来抵抗。 FAIR
保持髋关节屈曲外展和内旋。 Beatty试验
患者侧卧于健侧，外展患侧髋关节顶住重力。 梨状肌激发试验 在检查者的阻力下，患者侧卧、主动外展和外旋髋关节。 坐式梨状肌试验 在患者坐位时，检查人员内部旋转髋关节，触诊坐骨切迹。 梨状肌紧张试验 主动试验：患者仰卧，在患肢伸髋、伸膝位做髋关节外旋动作，同时检查者在患肢足部予以抵抗。 被动试验：被动用力屈曲、内收、内旋髋关节。 在坐式梨状肌牵拉试验中，患者坐在检查台边缘，髋弯曲90度，膝盖伸直，使髋关节内收内旋，检查者触诊坐骨切迹。直腿抬高试验(也称为Lasègue征)，膝关节完全伸直，检查者将腿抬高至髋关节屈曲终点或直到患者诉放射痛或感觉异常，梨状肌综合征的放射痛多起自臀部，且抬高超过60°时疼痛反而减轻。 超声、MRI、CT 和电生理等诊断方式主要用于排除其他疾病。
 图6病例2女性梨状肌组患者(81岁)MRI轴位T2加权像，6A为患侧(左侧)梨状肌形态与健侧未见异常改变(箭头示)；6B为患侧(左侧)坐骨神经鞘膜水肿，信号增高 骶髂关节炎、转子滑囊炎、盆腔炎症、原发性或继发性盆腔肿瘤、骶骨肿瘤或结核、腰5骶1间盘突出症、椎管狭窄、关节突综合征等均可刺激或压迫骶神经而出现梨状肌综合征的表现，诊断梨状肌综合征应先除外这些器质性疾病。 保守治疗包括短期休息（不超过 48 小时）、使用肌肉松弛剂、非甾体抗炎药和物理治疗（包括拉伸梨状肌、运动范围锻炼和深层组织按摩）。在一些患者中，局部封闭疗法可能有助于减轻炎症和疼痛。 有前瞻性研究表明，肉毒杆菌毒素注射相比局部封闭疗法更有助于缓解症状。然而，疼痛缓解的持续时间很短，需要重复注射。尽管肉毒杆菌毒素很有效，但它的成本常常使其无法成为梨状肌综合征的一线治疗方法。 手术是梨状肌综合征患者的最后考虑因素。仅应在保守治疗（包括体育锻炼）失败的患者中考虑。如果有撞击存在，手术可能有助于减压，或松解粘连或去除神经上的瘢痕组织。然而，手术后的结果并不总是可以预测的，一些患者会持续疼痛。坐骨神经松解术联合或不联合梨状肌腱切断术是较常用的手术方法。 坐骨神经松解术，可能的最合适的手术指征：
关节镜梨状肌松解术步骤 （1）体位和入路 使用沙袋将患者置于侧卧位。触诊大转子，然后创建标准后外侧（PL）和辅助外侧入路，前者通过关节镜镜头，后者通过操作器械。
用沙袋将患者置于侧位。然后确定大转子，标记后外侧和辅助外侧入路并切开。(ALP，辅助外侧入路;GT,大转子;PL，后外侧)。 （2）滑囊切除术通过镜头找到粗隆滑囊，并使用标准关节镜技术通过辅助入路切除滑囊，以暴露外旋肌和梨状肌。然后在内侧进行解剖以暴露坐骨神经，并用从近端和远端解剖粘连带。
用电灼进行滑囊切除术以暴露短外旋肌和梨状肌。在内侧进行解剖以暴露坐骨神经，并用从近端和远端解剖粘连带。 （3）找到和分离梨状肌从镜头观察，我们能通过梨状肌靠近短外旋肌的肌肉部分找到梨状肌腱。
在完整的滑囊切除术后，在短外旋肌肌肉部分的近端找到梨状肌腱。 （4）沿着坐骨神经的走形进行神经松解术烧灼以分离梨状肌腱。然后通过镜头找到坐骨神经，在梨状肌附近走形。然后通过辅助入口使用电灼和蒸汽继续进行滑囊切除术，以完全显露近端和远端的神经。松解坐骨神经的近端和远端部分，以完整显示神经走行。
通过在近端和远端松解神经，坐骨神经已充分暴露。
进行近端神经松解术。
进行远端神经松解术。 （5）完全松解梨状肌一旦坐骨神经的近端和远端部分完全分离，可通过辅助入口从梨状窝和大转子松解梨状肌。小心进行松解，以使肌腱在延长的位置愈合，从而减少因梨状肌综合征引起的坐骨神经卡压复发的机会。
使用电刀将梨状肌完全从梨状窝和大转子上释放出来。小心进行完全释放，以使肌腱在延长的位置愈合，以减少坐骨神经卡压复发的机会。
完成梨状肌松解。 参考文献 [1]Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis Syndrome. [Updated 2021 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm./books/NBK448172/ [2]Boyajian-O'Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome: an osteopathic approach. J Am Osteopath Assoc. 2008;108(11):657-664. [3]Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009;40(1):10-18. [4]Chang A, Ly N, Varacallo M. Piriformis Injection. [Updated 2021 Dec 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm./books/NBK448193/ [5]黄志发, 杨德盛, 史占军, 等. 梨状肌出口综合征的病因学研究 [J] . 中华医学杂志,2018,98 (1): 42-45. [6]Knudsen JS, McConkey MO, Brick MJ. Endoscopic Sciatic Neurolysis. Arthrosc Tech. 2015;4(4):e353-e358. Published 2015 Aug 10. [7]Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Feb;28(2):155-164. [8]汪洋, 仲津漫, 任芳, 等. MR成像在梨状肌综合征诊治中的价值 [J] . 中华放射学杂志,2019,53 (8): 717-720. [9]Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, Navarro IS, Fernandez AA, Castillo AO. Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles Ligaments Tendons J. 2016;6(3):384-396. [10]Pierce TP, Pierce CM, Issa K, McInerney VK, Festa A, Scillia AJ. Arthroscopic Piriformis Release-A Technique for Sciatic Nerve Decompression. Arthrosc Tech. 2017;6(1):e163-e166. 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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