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作者：钱春浩 南通大学 审稿：马小晴 无锡市惠山区康复医院 梨状肌综合征这个名词想必大家并不陌生，那么，你们都真的了解它吗？又或者，如果遇到梨状肌综合征，又该怎么办呢？今天，小编就来和大家聊一聊梨状肌综合征。 梨状肌综合征是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。当梨状肌急性或慢性损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上，下孔变狭窄，挤压其间穿出的神经、血管，因此而出现的一系列临床症状和体征称为梨状肌损伤综合征。 一、梨状肌的解剖 图1 前面观 图2 后面观 如图所示，这就是梨状肌本肌了。起自盆内骶骨前表面，纤维向外出坐骨大孔到达臀部，止于股骨大转子上缘。梨状肌把坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。 图3 图4 如图3和图4，当屈髋小于90度时，梨状肌的主要作用是使髋关节外旋，并辅助髋关节外展；当屈髋大于90度时，梨状肌内旋髋关节，并辅助髋关节内收。 图5 图6 图5和图6中蓝色的就是本病中常常受到压迫的坐骨神经啦。一般情况下，坐骨神经从梨状肌下孔与梨状肌一起穿出，在腘窝处分为胫神经和腓神经，产生结构变异时，它可能在腘窝以上的一段甚至未穿出骨盆前就发生分支。坐骨神经是人体中最宽最长的神经，由L4-S3神经根所组成的，当它出现问题时，可能累及它所支配的一系列组织。 二、梨状肌综合征的病理机制 由上面的解剖不难理解，梨状肌和坐骨神经这对“邻居”之间息息相关，当梨状肌出问题的时候，坐骨神经也免不了“受到波及”。一般认为有以下几种情况： （一）梨状肌损伤 （1）急性损伤 髋关节过度伸展、屈曲、内收、内旋，均会使梨状肌受到过度牵拉而致撕裂损伤。病理表现为梨状肌撕裂、局部出血、水肿，引起无菌性炎症，肌肉产生保护性痉挛，时间一长，还可出现局部黏连，从而刺激或压迫周围神经、血管而产生下肢放射痛等症状。 （2）慢性劳损 由于长期不良姿势或梨状肌过度使用引起的慢性累积性损伤，导致肌纤维充血水肿，乳酸等代谢产物堆积，持续劳损甚至引起部分肌纤维变性、坏死、纤维化，进而累及坐骨神经产生各种症状。 （二） 结构变异 梨状肌变异主要是由坐骨神经的位置改变。正常的结构是如上述所示坐骨神经自梨状肌下孔出来（下图Ⅰ型） 而变异情况有两种类型，一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出，另一种坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经（下图Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型）。 Ⅱ：坐骨神经在骨盆内分二支，腓总神经穿梨状肌出骨盆，胫神经经梨状肌下孔出骨盆。 Ⅲ：坐骨神经在骨盆内分歧，两支同经梨状肌下孔出骨盆。 Ⅳ：腓总神经经梨状肌上孔、胫神经经梨状肌下孔出骨盆。 Ⅴ：腓总神经经梨状肌上孔、胫神经穿梨状肌出骨盆。 Ⅵ：腓总神经分二支，一支经梨状肌上孔， 另一支与胫神经同经梨状肌下孔出骨盆。 当感受风湿或或外伤时，即可引起梨状肌痉挛。这是因为风湿或骶丛神经受压，导致梨状肌营养障碍，出现弥漫性水肿，而使肌腹钝厚、松软、弹性下降等，直接影响梨状肌上下孔变狭窄，使神经、血管等组织受到嵌压，而出现一系列临床症状。 （三） 此外 由于部分妇科疾患如盆腔卵巢或附件炎症,以及骶髂关节发生炎症时，也有可能波及梨状肌，影响通过梨状肌下孔的坐骨神经而发生相应的症状。 三、临床症状 （一）疼痛以臀部为主，并可向下肢放射。 （二）疼痛部位较深，放射时主要向同侧下肢的后面，有时会伴有小腿外侧麻木、会阴部的不适等。 （三）严重时可主诉呈刀割样或烧灼样疼痛，双膝跪卧，夜间睡眠困难。 （四）大小便、咳嗽、打喷嚏等原因使腹压升高而使患侧肢体的痛感加重。 （五）患侧下肢不能伸直，自觉下肢变短，有间歇性跛行。 听起来还挺可怕，小编顿时觉得自己大腿一凉。如何检查出梨状肌综合征呢？别急，小编这里还有特殊的检查方法。 （一）直腿抬高试验 如下图，被检查者仰卧位，躺平。检查者把被检查者的一条腿从0°缓慢抬高到70°，另一条腿仍保持原位。 阳性结果：当腿部举到30°-70°时，引起疼痛和麻木，并传导到小腿。如果出现下背/臀/髋部的疼痛，但不向下传导，则不列为阳性。 阳性解释：疼痛侧坐骨神经或L5或S1神经根受到了压迫。在此基础上加上踝背屈则为直腿抬高加强试验。 （二）梨状肌紧张试验 患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为阳性。 检查是否为梨状肌综合征时，我们常常把上述的两种试验结合起来，即在直腿抬高时，腿抬起至疼痛即将出现之前，做内旋内收的动作，如果疼痛加强了，且外展外旋缓解疼痛，则为梨状肌引起，两者均无明显无差别则为椎间盘压迫。 腰椎间盘突出和梨状肌综合征都可能会刺激坐骨神经，引起一些相似的症状，那么应该如何进行鉴别呢？ 梨状肌综合征 1. 压痛点：梨状肌痉挛，体表投影区深压痛。 2. 有损伤或受凉病史。 3. 直腿抬高试验＜60º以前疼痛，＞60º疼痛反而减轻。 4. 直腿抬高结合梨状肌紧张试验阳性。 腰椎间盘突出 1. 压痛点：患椎旁深压痛，叩击痛。 2. 腰部疼痛伴一侧下肢放射痛或麻胀，腰椎压力增加会导致症状加重。 3. 直腿抬高试验和加强试验阳性（上面有提到）。 4. 挺腹试验阳性:患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬。出现腰痛或患肢放射痛即为阳性。(如图6）。
图6 5.SlumpTest 松垮检查阳性 方法： （1） 患者一般采取坐位，放松，双手置于身后。 （2）脊柱暴露（躯干不能过多的弯曲），然后把下巴放在胸前。 （3） 健侧膝关节伸直。 （4） 然后仅受累的小腿伸直（如图）。 （5） 两条腿伸直并拢。 （6）受累的伸直的腿足部变为足上翻。 注：注意区分腘绳肌疼痛。放松颈部可以减轻脊髓源性疼痛，而不能减轻腘绳肌疼痛。 解释：如果产生腰腿痛，则为阳性结果。如果是阳性，提示椎间盘病变。
康复介入——梨状肌综合征的“3M”治疗 看了上面的内容，是不是被吓到了呢？别怕，梨状肌综合征一般预后良好，下面，小编就向大家介绍一下梨状肌综合征的“3M”治疗，教你打败它。 (一) ModalityTherapy（物理因子治疗） 1. 温热疗法 作用位置：臀部梨状肌区。 剂量：每天3次，每次20分钟。 操作方法：在进行运牵伸和运动训练之前，在梨状肌对应的位置进行热敷。（可用蜡疗等热疗设备） 作用效果：温热疗法能改善局部血液循环，促进新陈代谢，降低肌张力，缓解肌痉挛，减轻疼痛，因而可以达到良好的治疗效果。 注意事项：对于感觉异常患者，应注意调换位置或适宜温度、治疗时间等。 2. 中频电疗法 作用位置：臀部梨状肌区。 剂量：每日 1 次，每次20 min，10 次为 1 疗程。 操作方法：将中频治疗仪电极片并置与梨状肌区域，电流强度以患者耐受为度。 作用效果：以减少疼痛、解除痉挛、减缓肌肉疲劳为主。 注意事项：中频电在使用过程中应注意透热是否出现烫伤（感觉异常者）电流强度大小不要出现疼痛或其他不适，头心脏起搏器者慎用或禁用。 3. 超声波治疗 作用位置：臀部梨状肌区痛点。 剂量及操作方法：连续式 0.8 一 1.2W/cm2,时间8-10分钟，慢移法，直接接触法，每日一次；脉冲式1.45-2W/cm2，6-8分钟，慢移法，每日一次。 作用效果：主要利用超声的机械作用与深层透热的效果，对深部肌肉进行治疗，消炎等效果。 注意事项：连续式应用时由于输出量大治疗部位易有烫感，需不断转动声头，移动太慢易烫伤。 4. 超短波治疗 作用位置：臀部梨状肌区痛点。 剂量：微温热量，15 ～20min/次 , 1 次/d, 10～ 15d 为 1 个疗程。 操作方法：采用对置法。 作用效果：超短波能改善血液循环 , 降低感觉神经的兴奋性, 镇痛 , 解除痉挛 , 促进渗出物吸收，具有良好的治疗效果。 注意事项：防止烫伤。禁止超短波治疗仪电极线交叉。 5. 深层肌肉振动仪（DMS）治疗 作用位置：臀部梨状肌区及神经走行区域。 剂量及操作方法：患者俯卧于多体位治疗床上，胸部垫枕，双上肢摆于舒适体位，腰臀部垫２层毛巾。治疗师站于患者患侧，打开深层肌肉振动仪开关，将治疗头置于Ｌ2、Ｌ5皮神经出口，击打约10s 。缓慢沿着胸腰筋膜后叶、背阔肌方向击打约3min。再将治疗头置于臀上神经、臀下神经、皮神经出口，击打约10s，然后沿梨状肌方向缓慢移动，击打约3min 。患者转换侧卧位，将深层肌肉振动仪治疗头沿髂胫束方向缓慢移动，击打3~5min。每次治疗时间10~15min，1次／ｄ， 6次／周，共治疗2周。 作用效果：主要以减轻肌肉疲劳、减缓或解除肌肉痉挛，深部放松肌肉的效果。 注意事项：治疗期间注意避免在骨凸部位及肾区的击打，治疗结束后嘱患者适量补充水分。 6. 超激光疼痛治疗仪治疗 作用位置：臀部梨状肌区痛点。 剂量：选用对机体组织穿透力较长的波长 600 ～1600mm 及1800mW 的功率，有效作用深度深达 5cm 人体软组织。治疗时间 10 ～ 20分钟，1 次/日治疗，5 ～ 7 天 1 个疗程。 操作方法：定位超激光在梨状肌痛点处，按上述剂量进行照射，照射前需清洁照射区域皮肤。 注意事项：该治疗需较准确地定位痛点，对于疼痛定位不准确病人需较准确查体。 (二) ManualTherapy（手法治疗） 1. 俯卧位手法拉伸梨状肌（MET法） (1) 患者俯卧于床上，保持两髋关节平放在床上，健侧下肢平放在床面，屈曲患侧膝约为90度，下肢内旋（向地面方向翻转下肢）直至梨状肌的牵伸到终末位置。 (2) 治疗师站在患者被牵伸的一侧，一手放在牵伸者脚上或踝关节内侧，另一手固定骶骨，防止骨盆出现旋转等运动。指导患者开始慢慢试着把他的腿压过身体中线，治疗师此时给予一定的阻力。持续这种梨状肌的等长收缩6秒钟。 注意：确保在等长收缩阶段膝关节内侧不产生疼。如果牵伸者感觉膝关节内侧疼痛，搭档调整右手来扶持膝关节内侧。如果这还不能消除疼痛，只能换用另一种牵伸方法。 (3) 等长推压之后，患者放松，深吸气，放松时下肢保持在起始姿势。 呼气时，牵伸者再向地面方向翻转大腿来加深梨状肌的牵伸。 (4) 上述动作重复2~3次。
2.仰卧位手法拉伸梨状肌 (1) 病人仰卧，治疗侧的髋部和膝部屈曲。 (2) 治疗师一手抓住膝盖，并尽可能的屈曲髋关节，并外旋45到60度，用前臂贴着小腿并将小腿摆在内收位置，稍微下压以防止髋部抬起;另一手放在肌肉终点处往肌腹方向来拉伸梨状肌。 (3) 上述动作重复2~3次。 (4)梨状肌虽有外旋功能，但是在拉伸中并没有将髋部内旋，其主要原因是梨状肌在髋部屈曲超过90度时变成内旋肌。
3. 骨盆整复手法治疗 (1) 患者准备姿势（以右侧整复为例）：患者向右侧侧躺，矫正床头部抬髙或躺枕头上，左脚屈曲，右脚伸直，左脚内侧足面摆放于右腿膝弯曲处（腘窝）处，双手交叉放置于胸前，右手抱住左手上臂，左手上臂与身体平行，前臂与身体垂直，身体靠近床沿身体与床沿成一直线。下肩稍向前，上臂稍向后使后背垂直于床面，脊柱处于同一水平。
(2)治疗师准备动作：治疗师弓箭步站立在患者右侧腰部，左腿在前，右腿在后。重心放在右腿。右大腿贴于患者左小腿缓慢前推至移动传至骼后上棘內缘为止，左手轻扶患者肩部。
(3)面对患者，左手对肩膀施轻微向上和向后适度且渐进的压力，右手四指贴于患者上侧髂后上棘内缘中点；两脚尽量外张右脚由后外侧往内弯曲并压住患者左膝，使患者左膝盖部位垂向床沿右脚下压及左手稍前推的相反方向成杠杆姿势。 (4) 左手将其肩部向后拉，右手向医师身体拉两手成对拉之势利用身体下坠及两手一前一后的扭转力爆发发力重复3次。 （三）Movement Therapy（运动治疗） 1.自我牵伸梨状肌 轻柔的梨状肌牵拉训练，可减轻对坐骨神经的压迫，从而减轻疼痛，待疼痛减轻后，再逐步开始肌肉牵拉训练。 运动处方：每天3组，每组5次，每次维持30秒，坚持3-6周（常规推荐）。 (1) 坐位下的牵伸 坐于适宜高度的椅子上（国标高度:43cm-46cm），把患侧足部置于健侧膝上，保持脊柱伸直，用患侧手向下压腿，合并身体前倾，直到患侧臀部有紧绷感后停留30s，逐渐加强， 重复 5-10次。 (2) 站立位下的牵伸： 健腿直立，膝盖伸直，面朝一个高度适宜凳子，将患腿屈髋90度并屈膝放在凳子上，尽可能靠近身体中线，身体尽量往患侧足部方向弯屈，直到患侧臀部有紧绷感后停留30s，重复5-10次。
留30s，重复5-10次。健侧腿及腰部尽可能贴近地面。
待疼痛等症状得到一定的缓解之后，进行梨状肌的功能锻炼。 (1)俯卧位髋外旋：患者上半身俯卧在一张高度适宜的治疗床上，把双腿伸出床外，另一侧腿可着地，患侧腿抬离地面做髋外旋的动作。 (2)侧卧位髋外旋：患者侧卧位，患腿位于上方并绑一个沙袋，另一侧腿屈曲90度左右，患腿做髋外旋的动作。 (3)侧卧位髋外旋：患者侧卧位，患腿位于下方并绑一个沙袋，同时屈曲90度左右，另一侧腿伸直，患腿做髋外旋的动作。 (4)使用弹力带辅助训练：患者站立位，两腿分开与肩同宽，微屈膝，弹力带放于腘窝上方，健侧腿固定不动，患侧腿做髋外旋动作。10次/组，2组/次，3次/天，每次10min。
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