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后踝骨折常并发于内、外踝以及胫骨远端骨折。随着人们发现其对下胫腓联合稳定的重要作用，后踝骨折的固定适应征也在扩大。更多考虑了后踝骨折的生物力学作用，而不仅是骨折块的大小。后踝骨折的常规手术包括后外侧入路切开复位buttress钢板内固定或拉力螺钉固定；另外也可从前方向后拧入拉力螺钉固定后踝骨折块（A→P）。上述手术方式，均需仔细解剖分离周围组织，才能避免损伤重要神经血管。从前向后拧入螺钉亦有其不足，它通过螺钉远端来抓持固定后踝骨块，一方面很难固定在骨块中心，另一方面其生物力学上也不够强大。 下面介绍一种适用于无移位或者轻度移位后踝骨折的经皮、经跟腱拉力螺钉内固定术（P→A）。此术式不适用于大于2mm的移位或者合并关节面塌陷的后踝骨折。术前必须获得患肢轴位和矢状面CT扫面图像，以确定是否适用此技术，并可预先设定螺钉轨迹，如下图示：
三踝骨折之后踝骨折：如下图，一位89岁高龄患者，皮肤条件较差，结合术前CT检查，后踝骨块位置可，故选择经皮复位内固定术。首先，仰卧位复位并固定内外踝骨折，来维持后踝骨块的稳定性。然后由助手抬高患肢，将足背屈，来维持韧带张力，以达到后踝骨块的间接复位。将一枚空芯螺钉导针经皮并穿过跟腱中央直达后踝。通过踝关节正位片和踝穴位片来判断进针点是否满意。此时要避免将针穿入下胫腓联合。导针最好垂直于骨块中部进入，可做适当调整。进针点满意后，将导针穿至胫骨前缘皮质。于进针点处小切口纵行切开皮肤及跟腱组织（顺着跟腱纤维束），分离组织，测深，并用空心钻孔，从后向前拧入拉力螺钉。如下图示：
胫骨远端骨折合并后踝骨折：如下图，对于胫骨螺旋形骨折，合并后踝骨折患者，建议先用上述方式固定后踝骨块，以防术中骨块移位。
如下图，一例胫骨远端骨折，合并无移位的后踝骨折，在固定胫骨干之前未固定后踝骨块。在拧入远端交锁钉时出现了后踝骨块的移位。随后将该交锁钉退出，并以上述方式从后向前拧入一枚拉力螺钉固定后踝骨块，再重新拧入交锁钉。
该技术的不足: 适应征较窄，仅用于无移位或移位小于2mm的后踝骨折。术前CT扫描，如果预计螺钉难以提供足够的固定，或者粉碎骨折也不适用此技术。 参考文献： Dimitroulias, Apostolos MDa,*; Putur, Danielle MDa,b; Bogdan, Yelena MDa; Sen, Milan K. MDa. Percutaneous posterior to anterior screw fixation through achilles tendon for posterior malleolus fractures: technique description and case series. OTA International: The Open Access Journal of Orthopaedic Trauma 7(1):e321, March 2024. | DOI: 10.1097/OI9.0000000000000321. |
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