|
【名师精析】 伍教授：我们也是互相学习吧，要说经验，在座的比我足，因为你们是专搞肾科，我这个人虽然工作了40来年，但是学业上没有专长。我是以内科为主，但妇科、儿科病人每天都有，心肝脾肺肾，什么病都有，肾病一天也有一个两个。但是你们是专门搞肾科，所以你们看的病人就比我多的多了。我原来想搞一个专科，但是我的先生很反对，他说一个人的心肝脾肺肾五脏都是有联系的，不能说搞呼吸科就专门治肺，就不治心，就不治脾，就不治肝，就不治心，这是不可能的，五脏都互相有联系的，所以我到目前为止也没有从事一个专科。 今天这个病人呢，是很复杂，我问了好多，问了将近半个小时。那么这个病人反复水肿七个多月，症状比较多，主要有这么几个症状。首先是水肿，这个水肿有什么特点呢？第一个特点是反复水肿，肿了又消，消了又肿，当然之所以会消，有时是自己消的，有时是通过利尿药消的，但大多数情况都是用药物消了的。第二个特点，他的水肿是从下肢开始，然后慢慢向上发展，现在颜面部也浮肿了。第三个特点是肿的历史比较久，浮肿七个月。第四个特点，这个水肿是按下去凹陷，久久都不能够起来。那么上面四条是关于的特点。 其次是关于消化系统的症状，也很多，腹胀，吃饭不好，吃了饭肚子更胀，厌油，恶心，还有吐清水，胃里面还有一点嘈杂，消化系统的症状也比较多。第三个症状就是睡眠不好，需要用安眠药，但是时间不也长，他讲的是两三个小时。第四个就是头痛，头两侧痛，以刺痛为主，而且还多与睡眠有关。第五方面的症状是全身比较疲劳，没有什么力气，但是不怕冷，也不出汗，问他是不是稍微活动一下就有汗，他也讲没有。第六方面是小便比较短少，尿不是很黄，尿清，量不等。第七方面的症状是大便次数增加，每天3至5次，有时还甚至更多，便前腹痛，但是没有明显的里急后重，大便颜色不是很深，肛门没有灼热感。第八个是他口里面稍微有点做渴，口稍渴，口稍苦，口不酸不苦不甜，有点黏，喜热饮。第九方面还有什么？ 某医生：他还有脚跟痛，脚趾，脚跟部疼痛，一走路就痛。 伍教授：脚跟部一走就痛。身上痒，咽喉有点不舒服，但是不太咳，有异物感。第十方面，舌苔偏厚，黄白稍厚，少津液，有齿印，舌淡暗，脉弦，弹指，寸脉偏浮。另外从外貌看，这个病人是个贫血外观，血色素91.6g，有一些轻度贫血。 西医诊断已经很明确了，糖尿病肾病，肾功能不全，还有血压高。那么综合这些症状，我觉得这个病，是虚实夹杂，寒热错杂。病因是有湿有热，为什么是有湿热呢？综合全身的症状来看，湿偏重，热也有，相对要轻一些。因为他的舌苔是偏厚，口里面好黏，下肢先肿起，《内经》里面讲“面肿曰风，足胫肿曰水”，就是说面肿是有风，脚胫肿是有水，这个病人是脚肿为主，所以这个肿跟他有湿有关，当然也跟他阳气衰弱有关。所以他喝了水就想呕，这些症状都说明他有湿。那么有热的表现在哪里呢？第一，他口里面稍微有点作渴，第二就是胃里面有些嘈杂。所以我觉得是湿热，湿偏重，那么除了湿热以外，还兼有瘀血，为什么说兼有瘀血呢？因为他这个舌质，是偏暗，所以除了湿热以外，还有瘀血，这是从舌的方面来讲。再一个，除了湿热兼有瘀血之外，还有水饮在里面，为什么有饮呢？因为他喝了水想呕，而且呕出清稀的水饮。《金匮要略》痰饮病篇是不好学，有四十多个条文，我们后来把《金匮要略》水饮的条文综合了一下，那么水饮第一个主要症状就是咳吐清稀，咳出来的，吐出来的，是很清稀的，像水一样，比如小青龙汤那个痰咳出来像清水一样。所以这个病人呕吐清水，也是有水饮。有湿，有热，有瘀，有水饮，这是从邪气方面来讲。 那么从正气方面来讲呢？这个病人有明显的气虚的现象，因为他感到疲乏，没有力气，另外从这个病人脸上看上去，血虚的现象也有，但是以气虚为主。肾虚有没有？这个问不到，这样的病人应该有些腰酸，可是他没有，也可能是因为其他症状掩盖了，因为他主要的一个水肿，一个是消化道症状，一个是睡不着觉，其他症状比较厉害，所以可能肾虚的症状就被掩盖了，而且一天到晚都睡在这里，也没有做事，所以肾虚的症状就没有问不出来。再加上他有痔疮，我摸到他两个尺脉都是浮的，所以问他有没有痔疮，他说有，痔疮两尺脉浮，也从脉搏上掩盖了他肾虚的脉象，所以这个病人应该是有肾虚，但是症状就很难问出来，不过还是有一点症状，他走路时脚板痛，这个地方是属于肾经经过的地方，所以肾虚还是有的。这是正气方面，是以气虚为主，兼有肾虚。那么气虚主要是哪一脏呢？是肺气虚还是脾气虚？还是肾气虚啊？这个应该是脾气虚为主，因为他消化系统症状很多，有恶心作呕，厌油，吃饭不好，吃了饭以后肚子胀，喝了水就吐水，另外大便一天拉3至5次，这些都说明这个脾的功能不健全，所以主要是以脾虚为主。除了脾肾两虚，脾虚为主以外，还有什么呢？还有肝木克脾土的现象，因为他每次解大便，都是肚子痛，痛了就想解大便，这是一个根据，第二个根据是这个人脉象很弦，脉弦弹指。所以这个病人，从病位来讲是脾肾两虚，以脾虚为主，另外还有肝木克土的现象，病位就是脾、肾、肝三脏，病因是湿热兼瘀兼饮。 那么治疗上，针对他目前水肿特别突出的症状，而且消化系统的症状也很突出，表现出恶心作呕，肚子胀，吃饭不好，呕水，大便一天3至5次，不是很稀，还是成条，我觉得应该实脾，就是补脾，清湿热，兼活血化瘀，再兼平肝。你们原来是用过什么方？温胆汤侧重于清湿热，侧重于中焦，利尿的作用不行，消肿的作用也不行；实脾饮，是补脾的阳气，它的清湿热不行。我认为这些方用的都对，大方向是对的，但是这个病是个非常顽固的病，所以药对了路有时候也很难治。这个病比较复杂，虚实夹杂，寒热错杂，我认为应该用李东垣的中满分消丸，在中满分消丸的基础上再进行适当的加减，看看对他消化系统的症状，还有水肿是不是会好些。这个中满分消丸主要是从脾论治，通过辅土来抑木，看看用过以后解大便前肚子疼会不会好些。那么再稍微加上点活血药，加点安神药，我对这个病人整体看法就是这样。《内经》上讲“诸湿肿满，皆属于脾”，张景岳讲“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。”所以我们从脾论治。 李东垣有两个中满分消，一个是中满分消汤，它里面有乌头，是偏重于寒湿，而中满分消丸是侧重于湿热。先用中满分消丸试试看，他有点感冒，寸脉有点浮，但是现在他自己也觉得不厉害，牙齿不出血这些症状没有。另外他是先渴后呕，先渴后呕也是有水饮，口渴是因为水饮内停，津液不得布化，所以就会口渴，但因为并不缺水，所以先渴后呕，药要加什么呢？可以合小半夏加茯苓汤。 某医生：我想问一下伍老，您说这水饮也好，湿也好，从本质来说是……？ 伍教授：还是脾虚，还是跟脾有关，还是脾的功能失调。 某医生：那么另一个问题，就是他的失眠，这个现在应该怎么办，他严重的时候只能睡半个小时或一个小时，就再睡不着了，这个也是很大问题，如果睡眠搞不好，其他一些问题也随之会来的，是不是这个重点看看？水肿是一个方面，消化道一个方面，失眠这个也很重要啊。 伍教授：失眠在这里只能兼顾一下，上午我讲课时也讲了，失眠是跟五脏都相关，比如《金匮要略》百合汤可以治疗失眠，这是从心肺着手；酸枣仁汤主要是从心肝着手；天王补心丹是从心肾着手；归脾汤是心脾着手；黄连阿胶汤也是心肾着手：柴胡加龙骨牡蛎汤主要是从肝胆着手，龙胆泻肝丸就是泻肝，当归龙荟丸也是从肝着手；痰饮可以引起失眠，水饮可以引起失眠，有湿热也可以引起失眠。那么我们可以在这个方里面加点夜交藤之类，我觉得最主要的矛盾还是脾虚湿热。那么药物组成：半夏、黄芩、黄连、人参、炙甘草、干姜、白术、茯苓、陈皮、厚朴、枳壳、知母、猪苓、泽泻、姜黄、大枣。其中有一个半夏泻心汤，猪苓汤、厚朴姜夏草参汤、小半夏加茯苓汤，这里面基本上都有。 某医生：要不要加一点柴胡？这个病在少阳为主，他有一个阵发性的表现，比如说他肿会自已就消，时消时起，另外他有呕的症状，还有痒。 伍教授：《伤寒论》讲：呕而发热者，小柴胡汤主之。他有呕，但是不发热，也没有胸胁苦满，也没有小柴胡的其他症状，当然小柴胡是“但见一证便是，不必悉具”。但是这个“但见一证便是”里面是但见什么证？我不是搞伤寒的，但是我也看了一些书，各家说法不一致。那么这个“但见一证便是”，我个人觉得应该是胸胁苦满，为什么呢？因为反映少阳证的病位就是胸胁苦满，其他少阳症状，包括寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，这些症状可以有，也可以没有，呕而发热也是但见证，这个病人有呕但是不发热，胸胁苦满没有。当然他还有风的症状，他身上痒，用小柴胡汤治疗的这种风，从虚实来讲，还是偏于实证，而现在这个病人我觉得从虚实来讲还是偏于虚证，因虚致实。再一个，大家看曹颖甫的《伤寒金匮发微》讲，小柴胡汤吃了会使大便拉稀，黄芩量稍微重一点点就会拉肚子，他本来就拉肚子，一天三五次呢，所以我觉得现在还是暂时从脾着手治，不从少阳胆着手。 我说过现在治病很难治，为什么？因为症状也是真真假假，因为药用的多，又是中药，又是西药，有时候病人自已也会买药吃。 某医生：刚才伍老讲现在的病也是虚虚实实，真真假假，因为现在有些药的影响确实太大了，比如说刚才讲这个病人的拉肚子，我们用的有些药都会引起位肚子，比如大黄这些药。 伍教授：都是，现在很普遍，杂志上经常可以看到，很多人用《金匮要略》的大黄甘草汤加加减，来治疗肾功能衰竭，《金匮要略》呕吐及下利篇里有个食已即吐，就是吃了东西马上就吐，这个是胃中有火，火气上迫，他才会有呕，但是现在大家都抓住这一点，用了大黄以后，肌酐的的确确暂时会下降，但是如果专门用下的话，下多了身体更虚啊。虽然可以暂时把毒素排出去，但是我觉得这不是办法，我们中医院的肾内科也是经常使用大黄，我觉得这个方法不可取。另外对于利尿药，我觉得利尿利多了也不行，对于糖尿病人，过去比较一致的看法是阴虚燥热，是阴虚为本，燥热为标，利多了伤阴啊，所以用利尿药也是不得已而为之。 这个病人西医讲还有低蛋白血症吧？不是非常厉害，还没有到严重低蛋白血症的地步，如果食疗的话，可以用千金鲤鱼汤，就是鲤鱼炖汤来吃，鲤鱼是高蛋白，可以作为一种辅助治疗。 那么现在这个方的剂量：法半夏10g，黄芩6g，黄连6g，人参10g，炙甘草6g，干姜10g，炒白术10g，茯苓10g，陈皮10g，厚朴10g，枳壳10g，知母10g，猪苓10g，泽泻10g，姜黄10g，大枣5个，夜交藤15g。先吃7剂。活血的药要不要加呢？活血可以利水，活血可以利尿，可以加点丹参，丹参还有点安神的作用，丹参10g吧，对于这种慢性病，我都不太主张用大剂量，因为他本身各种功能都很衰竭，接收吸收药的能力很差，所以我平常都是小剂量，蒲辅周也是用小剂量，他那个用药剂量比我还轻一半。我觉得主要是药要对路，对了路就可以四两拨千斤，不一定要大剂量。如果说剂量大点，那么有病就病受之，没有病就正气受之，所以剂量最好不要太大，当然从经济效益来讲，剂量大点效益就好些，所以现在很多人都用大剂量的多，但我还是用小剂量。 某医生：您会不会觉得现在的人可能对中药这个剂量耐受了？是不是真的比较大的？还是质量问题啊？ 伍教授：药物的质量也有问题，有些本身是天然的药物现在都成了种植的，道地药材很少。炮制也有问题，过去非常讲究炮制，现在有几味药经过炮制？比如柴胡劫肝阴，过去为了要防止柴胡劫肝阴，要用鳖血去炒柴胡，可是现在还有谁会去炒。 【编者谨按】 此例糖尿病肾病患者，病情复杂，症状繁多，头绪难辨。伍老经过详细审症，将诸多症状总结为十个方面，依次分析每组证候的特点，并从邪正两方面出发，以《内经》及《金匮要略》经典理论为依据，对病机加以剖析。在邪气方面，抓住下肢肿、口微渴、胃中嘈杂、饮水后泛吐清水等症状特点以及舌象等体征，认为病机与湿、热、瘀、水饮有关。在正气方面，抓住疲乏、面色、足板痛、纳差等特点，认为患者脾肾两虚而以脾虚为主，并从脉弦弹指出发，判断出存在肝木克土的现象。至此病机大明，病位脾肾肝三脏，病因湿热兼瘀兼饮。在治疗上根据消化系统症状突出的特点，本“病机十九条”中“诸湿肿满，皆属于脾”之要旨，从脾论治，用中满分消丸以补脾、清利中焦湿热。 于案中可见伍老问诊详细，考查全面，尤为注重详审各个症状的特点，于重要症状处反复询问，于典型特征中多相对比，唯恐有所遗漏而失于毫厘，整个查房历时30余分钟，仍意犹未尽，与仲祖笔下的“相对斯须，便处汤药”形成鲜明对比，可谓后学之楷模。 END 参考：《名师经方讲录》 温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！ |
|
|
