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一、刘保和教授及其学术思想简介 刘保和教授，河北医科大学教授、主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。临床大家，师从印会河大师，从十九世纪七十年代年开始从医五十年。他通过对《伤寒论》结合《内经》、《难经》的理论研究和临床实践，并对经方合中药的四气五味、升降浮沉、归经等理论的融汇贯通，创造性的提出了通过经方“抓主症”即“腹诊-方药对应”的独特理论和临床应用方法，为临床治疗提供了针对性和可重复性极高的技术支持。刘保和“抓主症用经方“的学术思想，易学易懂，利于临床，是学习、使用经方和提升临床诊疗水平的捷径和正路。在学习过程中，可以看到刘保和教授对古中医理论的剖析和运用融汇贯通，能准确启发六经病和杂病起源和引起，记录的医案能清楚验证其理论。 在“如何用经方抓主症”讲座中，刘老讲授了临床的秘诀或者诀窍；讲述了抓主症在用方有效的可重复性上具有最主要的作用；以几个方为例子，讲如何从经方学习中抓到主症的思路和方法合盘突出，并希望大家都来挖掘，不藏私，担负中医学习者应尽的责任。 他提到：经方应用难，在于主症不明，因为病人不会照书得病。挖掘主症能使经方容易学，容易用。把方法告诉别人是中医学家应尽的责任。坊间众多医案，只说治好，不说为什么用这个方，抓住哪个主症用的病例不合格。 在讲座中，简明的讲解了病、证、症的定义。病是病人一个时间段产生阴阳不和的过程；证是医生对病人疾病本质的概括；症是病人的客观状态或者病人自觉的部分。证是医生来判断，而症则不以医生的意志为转移，是客观存在的。因此症，乃至主症对于治疗非常重要。 主症是病人诸多症状中最主要、最重要的症状，是疾病症结所在，也是病的原发病位。它能反映了疾病的本质。刘老认为，主症最好不要超过三个，譬如辨证的病因、病位、病性。临床中通常主症并不一定是病人感觉最痛苦的一个，你会发现病人反映最痛苦的往往是标而不是本，因此反而往往不是主症。以下是以几个重点方为例示范主症怎么找: 1小柴胡汤： 条文说“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。其中的“血弱气尽腠理开”，讲的是气血不足的情况。《灵枢。本脏》云“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，可见三焦对应腠理，膀胱对应毫毛。病邪进入腠理，对应手三阳三焦经，手少阳三焦和足少阳胆经互为表里，在人体的颈部和肩部相交，病邪随之进入胆经，足少阳胆经过缺盆，络肝属胆。为什么症状也是对应右胁下痛？因为肺气右降，肺主皮毛，病邪随肺气通过上焦，从右边下降，结于右胁下。“藏府相连，其痛必下，邪高痛下”，痛才是病本。所以临床上，疑似小柴胡汤的病人，右胁弓下有痛、压痛或者敲击痛。这才是主症，其他的症状均是继发症状。（加减：强人去党参，兼剑突下压痛用柴胡桂枝汤；中脘压痛，用大柴胡汤；中脘吃饭有停滞感，可合平胃散） 2甘麦大枣汤 条文说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”《内经》说“肝虚则悲”，说明这是个虚证。“数欠伸”，《难经》说“吸入肾与肝”，“欠”即深吸气是太息，病位在肝。“伸”即伸懒腰来拉直腹肌，说明腹肌拘挛，病位在肝，是个肝虚证。《金匮》说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，后又说“肝虚则用此法，实则不再用之”，所以用甘味的甘麦大枣汤实脾来补肝。“肝苦急，急食甘以缓之”，说明主症在“急”，就是情绪紧张的意思。综上以及临床我们确认甘麦大枣汤的主症为：紧张、焦虑，做事情非常有急迫感。 3 四逆散 主症为：肚脐左侧半寸压痛。少阴病四逆的症状包括四逆即手脚凉，同时“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重”。这是因为肝气上冲，冲击到肺则咳嗽，冲到心则心悸，冲到脾则腹中痛，冲到肾则小便不利，冲到本经则泄利下重。因为逆气，元气反而冲不到四末，所以出现四逆。 4 旋复花汤，刘老常用加减方化瘀灵：旋复花 当归 郁金 桃仁 茜草 泽兰 柏子仁。 “肝着，其人欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。主肚脐上一寸处（水分穴）压痛。水分的瘀血就像水坝，主水、血、气的瘀堵，如冠心病、堵心、呃逆等等。 刘老认为：要提高中医辨证论治的水平，要想方剂的疗效具有可重复性，必须抓主症。经方的主症欠缺，需要中医学者一起挖掘。比如大家可以用原文所述症状及方药为基础，联系《内经》、《难经》的有关叙述，探讨病机，找出症结所在，以及能代表其病机、症结的症状。也就是原发病位、原发病机的症状，而不局限于伤寒论。众志成城，提出经验再经过众多的临床验证后，就可以把经方的主症固定下来，便于精准应用。 这样的以疗效为准绳作研究，可以使得中医简单、易学、疗效确切，有利于树立医生和患者对中医的信心。 附：刘保和 主症与经方一览 1主症：悲愁、纳呆、少寐 解郁消愁汤：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、陈皮、半夏、香附、酸枣仁、远志、焦三仙、生龙牡、甘草。 2主症：经期小腹凉甚、冬日手足凉、唇口干燥 温经汤：（吴茱萸 桂枝 丹皮 当归 白芍 川穹 阿胶珠 人参 甘草 麦冬 半夏 生姜） 3 主症：叩击右胁胁痛并引剑突下疼痛，凡辨证属气血瘀滞见此主症者 血府逐瘀汤《医林改错》（松原市中医院推拿按摩科 ） 牛膝 桃仁 红花 当归 赤芍 生地 川穹 柴胡 桔梗 枳实 甘草 4 主症：两足根按之痛，初触及地行走时痛甚，行走后反渐觉痛减。 足跟化瘀汤 丹参30克 川牛膝10克（印会河传授） 5主症：脐上一寸处痛明显，两关脉尤以右关脉涩象显著 膈下逐瘀汤《医林改错》（五灵脂6、当归9、川穹6、桃仁9、丹皮、赤芍、乌药6、元胡3、甘草9 香附4.5 红花9 止咳4.5） 6主症：左少腹（脐左下方）按之悸动而痛，脉右寸而涩，左关弦细涩 《金匮》 桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药6） 7主症：1呼吸费力吸气正常，劳后益甚2脉沉细弱，两尺尤甚，但两尺重按有根3舌淡红，苔薄白水滑。 升阳益胃汤：黄芩30 党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、白芍、泽泻各10，羌活、独活、柴胡、防风、炙甘草各6 黄连 生姜各3 大枣3枚。（脾胃气虚湿热内停） 8主症：咳嗽频繁，可吐白色稀痰黏而不爽，胸部憋闷，尤其天突穴下至10厘米胸骨之间憋闷严重，痛苦异常 七味祛痰汤： 紫苑 桔梗 杏仁 陈皮 前胡 枳壳各10 炙甘草6 9主症：右胁弓下疼痛叩击痛及压痛。 小柴胡汤 10主症：情绪紧张，有事立即要办 甘麦大枣汤 11主症：肚脐左侧半寸压痛 四逆散 12 主症：肚脐上一寸，水分穴压痛 化瘀灵（旋复花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁） 13 主症：头晕而胀，喜凉爽。失眠或者睡眠不实、腰膝酸软 天麻钩藤饮 14 主症：饥饿时心中（胃）空虚难受，欲速食，吃不多，过一会又饿，饭量小。饮食喜热恶凉。 培土泻木方：党参 茯苓 白术 半夏 陈皮 木香 白芍各10，吴茱萸 炙甘草各6 附方：大定风珠（以炙甘草汤为祖方，由加减复脉汤发展而来） 主症：脉气虚弱，虚弱即重按无力，尤其尺脉无力。安静时觉心前区悸动明显，活动后更加严重，并觉动荡不宁，恐惧不安，口燥咽干。 病机：热邪久羁，吸烁真阴 附：刘保和腹诊法摘要 刘保和:依据《难经》腹诊理论活用经方经验。 1《难经》腹诊理论 《难经。十六难》曰：“假令得肝脉。。。其内证脐左有动气，按之牢若痛。。。”有是者肝也，无是者非也”，“假令得心脉。。。其内证脐上有动气，按之牢若痛。。。有是者心也，无是者非也”，“假令得脾脉。。。其内证当脐有动气，按之牢若痛。。。有是者肺也，无是者非也”。说明脐中属脾，脐左上右下分别属肝心肺肾。腹诊时脐左、上、中、右下有动气，按之有坚硬或疼痛感是判别病位分别属于肝、心、肺、肾。此论对临床诊疗具有重要的指导意义。 2 腹诊方法及定位 让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸露出腹部。以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。“脐上”应在脐上一寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”的0.5寸处，即足少阴肾经的左、右盲俞穴。 3《难经》腹诊理论的经方辨证应用 1）脐上压痛 主心病，主血脉，多与全身性瘀血症候有关，主方以《金匮》旋复花汤加减。（验方：旋复花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10） 2）脐左压痛 主肝病肝主疏泻，凡肝病疏泻失常均可出现，主方：四逆散。 3）脐右压痛 主肺病，肺主宣发、肃降。尤以从右而降为主，肺气不降可以引起肝气上逆，肝血瘀滞。《金匮》奔豚汤即属此症。主方：桑白皮、黄芩、白芍、当归、川穹、半夏、葛根各10、生姜、炙甘草各6。 4）脐下压痛 主肾病，，此处乃肾原之气发生之地。凡肾阴，肾阳，肾气，肾经亏损，均可出现压痛，方以《金匮》肾气丸化裁治疗，下焦无虚寒者，可去桂枝、附子。 5）脐中压痛 属脾病，脾位于人体中央，主运四旁，为四运之枢轴，而胃气的存亡关乎人体的生死。前任多予理中、四逆辈治疗。临床杂病中不见微众证候，也有脐中痛者，以《金匮》当归芍药散（当归、白芍、川穹、白术、茯苓、泽泻10）治疗。 
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