|解析|三叉神经经皮球囊压迫术临床操作步骤

三叉神经经皮球囊压迫术临床操作步骤

本文主要针对经皮球 囊压迫术（percutaneous balloon compression， PBC）的手术操作技术流程进行逐步的叙述。

（一）PBC术前准备

1、知情同意

与患者及其家属仔细讲解 TN 的主要外科手术方法和各自的优缺点，以及 PBC 的疗效、并发症、手术后注意事项、无效或复发的后续处理措施，患方确认行PBC后签署知情同意书。

MRI排除继发性三叉神经痛

图中黑色箭头尖端所指的右侧卵圆孔内侧存在一骨脊（左图）；该骨脊会使穿刺针难以通过骨孔；术中CT导航下放置穿刺针（右图）。

4.精神心理状态评估：对于手术前存在严重心理障碍的患者，建议暂缓手术，进行精神心理评估和相应治疗，待症状缓解后再行手术治疗。

5.三叉神经功能评估：患者的神经检查应集中于面部功能，角膜反射和面部任何部位的麻痹都应仔细记录。此外，三叉神经支配的任何肌肉（咬肌和翼状肌）功能减弱也应注意。术前应该取出义齿。

早期PBC手术过程中使用的器械（1）动脉钳(Artery forceps)；（2）金属标记物（Metal markers）；（3） 脊柱针（spinal needle）:23 G/10 cm脊柱针，用于更深的局部麻醉注射；（4） 穿刺针(Procedure needle)；14 G/13 cm穿刺针；(5/6) 带皮下注射针的注射器（Syringes with hypodermic needles）：注射器（2ml和5 ml）(7)微型球囊导管（micro balloon catheter）（4F Fogarty导管）/Fogarty取栓导管（Fogarty embolectomy catheter）; （8） 三通阀(3-way stopcock)；(9) 放射对比剂（Radio-contrast materil ）：1 mL胰岛素注射器，填充碘海醇非离子放射性造影剂。

手术室布置：

（二）麻醉

推荐在全身麻醉(general anesthesia,GA)下施行手术，在手术过程中患者无痛苦，而且便于心肺功能管理，这是 PBC 有别于其他所有经皮技术的独特优势。麻醉师需要全程密切关注患者的生命体征，尤其是术中极有可能发生的三叉神经心血管反射所导致的急剧的心率和血压变化，及时调整用药，确保手术过程安全平稳。

侧位透视确认标准的侧位影像

在经 A 点插入穿刺针之前，术者需要将食指放入患者口腔内，保持紧贴脸颊内侧以避免穿刺针刺入口腔。穿刺针进一步向卵圆孔方向前行时需要参照2个平面的交点，一个是通过B点的冠状面，另一个是通过C点的矢状面。

3、侧位影像上可以看到穿刺针指向由岩骨上缘与斜坡形成的夹角的平分线。从皮肤表面至卵圆孔的距离约 6~8 cm，穿刺针需要依次经过3个解剖结构，即脸颊、翼腭窝和卵圆孔。

3DCT显示翼上颌窝（pterygo maxillary fossa）中的上颌内动脉（internal maxillary artery）（白色短箭头）、颧骨弓切除后的卵圆孔（foramen oval）（黄色长箭头）和下颌骨冠状突（coronoid process of the mandible）（黑色箭头）

当接近卵圆孔时，轻微的改变针尖，很容易导致到达颅底的不同骨结构。 a针头指向太朝后外侧方向会损伤颈静脉孔（jugular foramen）处的颈内静脉。 b针头指向太后方可能会损伤耳咽管（Eustachian tube）。 c针头指向太内侧可能会进入破裂孔（foramen lacerum），从而损伤颈动脉。 d颈内动脉在其进入颈动脉管的入口处也可能受到损伤。Carotid C.颈动脉管，Jugular F.颈静脉孔，F. Ovale卵圆孔，F.Lacerum破裂孔，Eust.T。 e针头指向太前，眶尖内的结构可能会受到威胁。O. canal视神经管，Sup. Orb. F眶上裂，Inf.Orb.F眶下裂

卵圆孔周围的安全区和危险区。绿色区域代表穿刺针可以反复探查颅底寻找骨孔的安全区。橙色区域代表穿刺针有可能损伤颈内动脉或颈内静脉的危险区。最好是瞄准穿刺针进入前方区域然后向后调整针尖直到穿进骨孔。

左卵圆孔（虚线内）的X线斜视透射图，方向与穿刺针平行。注意颈内静脉（蓝）和颈内动脉（红）与卵圆孔之间大概的相对位置。

手术机器人或神经导航设备辅助

DSA 下的 Dyna⁃CT 扫描后的三维重建辅助穿刺卵圆孔

3DSlicer软件建模辅助定位穿刺

（五）植入球囊导管

在植入球囊导管前，建议使用生理盐水冲洗导管，其目的在于置换出导管内的空气，同时也可对球囊导管的质量加以验证。

冲洗导管，排气

撤出穿刺针针芯，通过针鞘置入球囊导管。球囊导管的正常轨迹是经卵圆孔进入麦氏囊，其前端再经过麦氏囊出口进入脑干前蛛网膜下腔。此过程必须严格在侧位X线影像监视下进行，多数情况下，球囊导管呈现拱形向上的“鱼竿样”表现。

球囊导管呈现拱形向上的“鱼竿样”表现

需要提醒的是，当球囊导管进入麦氏囊出口后，其前行阻力消失，术者需要严格控制进入深度，确保导管前端不得在侧位影像上超过斜坡线 5 mm，否则可能导致脑干或其他重要结构损伤。

导管前端不得在侧位影像上超过斜坡线 5 mm

（六）充盈扩张球囊

当球囊位于适当位置后，可先缓慢注入造影剂 0.3mL，此时典型侧位影像应该表现为尖端指向后颅窝的三角形，提示球囊位置正确，即其前端部分位于麦氏囊出口处，主体位于麦氏囊内。

继续充盈扩张直至球囊呈现“梨形”，有时因为麦氏囊较小和 （或）麦氏囊出口较大时，球囊亦可呈现出“哑铃形”。

如果球囊前端在扩张过程早期即呈现球形扩张，则提示球囊导管植入过深，需要排空造影剂并将导管适当回撤。

当无法获得满意形状时，需要撤出导管并调整穿刺轨迹重新穿刺。通常需要注入造影剂 0.3-1.0 mL，平均约 0.6 mL。当1 mL 造影剂仍然无法获得所期待的形状时，需高度怀疑球囊位置是否正确。

针对首次接受 PBC 治疗的患者，目前推荐的球囊压迫时间为 1-2 min。压迫结束后，抽空造影剂，将导管与穿刺针同时拔出，压迫穿刺点后以无菌敷料覆盖，手术结束。术中球囊导管破裂并不多见， 可能源于操作不当、局部瘢痕或解剖异常等因素。一旦发生，需要更换球囊导管重新植入，切忌回抽造影剂，以避免不必要损伤。

参考文献：（略）

临床操作仅供参考，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任。