【原】“寒热往来”看三病（下）

二、小柴胡汤证和疟疾辨析

小柴胡汤证和疟疾的关系则如同一家人了。

《金匮要略卷上·疟病脉证并治第四》载：“疟脉自弦。”《四圣心源·劳伤解下·痎疟根原·牝疟》示：“疟在少阳。”可见疟疾的本质就是少阳病。二者的不同之处，简单来说，小柴胡汤证是少阳的新病，疟疾是少阳的宿疾。如《素问·疟论》：“夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则病成矣……”。从外在症状来看，小柴胡汤证既然是新病，那么在“寒热往来”的当天的其他时段，必然是有“倦怠”“乏力”“不欲食”等通常所见的“外感症状”的；而作为宿疾的疟疾，在“寒热往来”的当天的其他时段，甚至是在次日或次次日，可以是与平常人没有什么不同的。

除了“是否有外感症状”这个要素，还有两个比较重要的区分要素。第一个要素，如《素问·疟论》载：“夫疟者之寒，汤火不能温也；及其热，冰水不能寒也”。简单说就是，冷的时候冷死，热的时候热死。也就是说，其冷热的程度，是一般外感病的“寒热往来”不能比拟的。第二个要素，疟疾的“热”的消退，通常是以“出大汗”为前提的，也就是说，热到一定程度之后，出一身汗，然后热就退了。A+医学百科说的，疟疾的特征之一是“出汗”，这个是对的。需要强调的是，这种“出汗”，是患者在热到一定程度后自己出的汗，不是药物反应。

进一步讲，疟疾既然是旧患宿疾，那个“疾”是不会静止停留在某个位置的，它必然要逐渐影响到其他脏腑；换句话说，其他脏腑必然会因之出现较大问题。比如，A+医学百科说的，“贫血”“脾肿大”就是其他脏腑问题的表现。因此，临床应当详细诊察其他脏腑症状。

概括起来说，疟疾本质上是“柴胡证+小柴胡汤证失治导致的其他脏腑症状”[1]；而小柴胡汤证是“柴胡证+其他外感症状”[2]。理解了这个本质，随宜用药即可，不必被“疟疾”的病名所束缚。不过，疟疾既然是旧患宿疾，在选药及用量上，还是有它自己的规律的。一般来讲，“沉而雄”的比“浮而锐”的更合适；“轻而少”的比“重而多”的更合适。

下面以《四圣心源》治疟疾的思路来说明上文观点。

《四圣心源·劳伤解下·痎疟根原》主要示人三则治法。即柴胡栝蒌干姜汤（柴胡、黄芩、甘草、人参、生姜、大枣、干姜、栝蒌）、柴胡桂枝干姜汤（柴胡、甘草、人参、茯苓、桂枝、干姜）和白虎桂枝柴胡汤（石膏、知母、甘草、粳米、桂枝、柴胡）三法。

治法的核心，即柴胡引药入少阳，而随少阳相火之虚实[3]，亦即证象之寒、热、渴、郁，或用干姜，或用黄芩、知膏，或用栝蒌，或用桂枝以治之。换个角度说，因为“疟在少阳”，所以可认为治法是建立在《伤寒论》小柴胡汤的基础之上的。为什么用桂枝？从肝胆相表里，敛胆与升肝必须协调进行的角度去理解即可。为什么用知膏或栝蒌？从少阳相火刑金，肺金之热燥必须清泻滋润的思路去理解即可。

具体来说，“先寒后热”之寒疟与“先热后寒”之温疟，虽均有“寒”和“热”，而“寒”虽同为寒邪（寒水或寒气），但“热”却并不一样。“后热”者，其“热”为卫阳（相火）之郁发，故方用柴胡栝蒌干姜汤，药用黄芩清相火、用栝蒌润肺燥；“先热”者，其“热”为中风营郁而内藏于骨髓之“热”，故方用白虎桂枝柴胡汤，药用柴胡散少阳郁火（可酌加黄芩或青蒿）；“但热”者，其“热”为素体之肺热，故方用白虎桂枝柴胡汤，药用知、膏清肺金（详参拙作《四圣医学解丝集·上篇：四圣心源解丝》）。

《四圣心源》所示三法，或用干姜，或用黄芩、知膏，或用栝蒌，或用桂枝，其实也就是对治疟疾发病的时候，患者身上表现出来的“其他脏腑症状”。

从四圣医学的“辨逆法”入手（详参拙作《四圣医学解要集》），治疗小柴胡汤证和治疗疟疾的思路没有不同。其实，从整体上讲，即便是对比其他疾病的治疗，思路也是“一以贯之”（《论语·里仁》）的。

[1]所谓“柴胡证”，是指在针对患者所有症状的治疗中，柴胡属于必用药的病证；所谓“小柴胡汤证”，是指在针对患者所有症状的治疗中，必须同时用到“小柴胡汤”的3个要素，即“柴胡+黄芩”“人参”“半夏”三者的病证。换个角度说，所谓“柴胡证”，只是说明患者的所有症状中，同时并见少阳郁火；而“小柴胡汤证”，却是说明患者的所有症状中，少阳经病占了相当大比重。笔者注

[2]内伤杂病的“柴胡证”，可以是“柴胡证+其他脏腑症状”，但那些“其他脏腑症状”并不是由小柴胡汤证所导致的。笔者注

[3]参《四圣心源·杂病解下·痎疟根原·牝疟》。