【原】“寒热往来”看三病（上）

“寒热往来”，360百科的解释是：“发热与恶寒交替出现的一种热型，其热时自热而不觉寒，其寒时自寒而不觉热。与恶寒发热的寒热同时并作不同。”

临床所见，疾病中出现“寒热往来”症状的主要有三种证情（并非360百科“寒热往来”条“病因”段所列三种）。第一是外感太阳病风寒双感证的桂麻各半汤证。《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状……宜桂枝麻黄各半汤。”黄元御先生在《伤寒悬解》中释为：“……营泄卫闭，彼此交争，故寒热往来，形状如疟也。”第二是外感少阳病少阳经连脏连腑的小柴胡汤证。如《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，寒热往来……小柴胡汤主之。”[1]第三是内伤杂病的疟疾。疟疾的症状特点，A+医学百科表述为：“以周期性寒战、发热、头痛、出汗和贫血、脾肿大为特征。”其中最主要的是“周期性寒战、发热”。《素问·疟论》作：“寒去则内外皆热”；《四圣心源·杂病解下·痎疟根原·温疟》讲得较清晰，如：“……先寒后热，是谓寒疟；……先热后寒，是谓温疟。”可见亦属“寒热往来”的一种。

那么，三种证情的临床诊断，到底应抓住什么要点？

一、桂麻各半汤证和小柴胡汤证辨析

桂麻各半汤证既然是太阳病，必然有太阳病的特征，即必然有表证存在。如《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。……”一般来说，太阳病的“寒热往来”，在其“寒热往来”过后的间歇期，病人或微恶寒，或微发热，通常是存在其他外感症状的，而疟疾的间歇期则几乎全无外感症状；从脉象来看，太阳病是“浮脉”而疟疾是“弦脉”，二者也截然不同。对于桂麻各半汤证来说，反而是同为外感病的小柴胡汤证，需要认真辨析。

区分桂麻各半汤证和小柴胡汤证，第一个目的是区分是否用辛温解表药，即是否需用桂麻各半汤中的麻黄（或紫苏。下同）。如果患者因为服用退烧药或热粥等，以至于在患病之后，已经出过汗的，那么，可视为已经开过体表，不必再用辛温解表药。排除掉“需要用辛温解表药”的因素之后，后续的“寒热往来”，在太阳经层面来说，它的“寒”，只不过是阳气下郁，卫气不能卫外而感觉到的“寒”，用桂枝（或川芎等辛温升达药）即可；它的“热”，则不过是风邪感伤，少阳经络血热而表现出的“热”（通常可见唇舌艳红），用白芍连清带敛即可。当然，其他症状还需用其他药材。

如果患者同时出现“口苦”，或“咽干”，或“咽痛”，或“目眩”，或“胁痛”，或“胁胀”等症状，那么就是少阳相火不敛，发展到郁滞不散的程度了。散少阳郁火，必须用柴胡。也就是说，这种情况下的“寒热往来”，就是小柴胡汤证的表现（内伤杂病也可见“口苦”，或“胁痛”等少阳郁火症状，也需要用柴胡，但是，通常不会并见“寒热往来”）。至于在用柴胡的基础上，到底是需要用黄芩清火气，或者用人参补中气，或者用干姜温中气，或者用大黄清腑气，根据患者的其他症状做调整即可。这里强调的，是“散少阳郁火，必须用柴胡”；否则，这个“寒热往来”的症状不能消除。这是区分桂麻各半汤证和小柴胡汤证的第二个目的。

概括起来说，辨析桂麻各半汤证和小柴胡汤证，关键在于确认“是否需要辛温解表”和“是否需要清散郁火”。

如果该用麻黄而不用，往往将导致患者出现心情烦躁、发热更重等上焦壅塞的问题。如果不该用麻黄而用了，但药量并未大量超过药典标准，那么对于一般体质的人来说，通常不会有不良反应；但是，对于气血虚弱的人来说，可能就会出现伤津泻气的问题。当然，及时用点党参+大枣，或党参+制首乌，或一并加点五味子，通常是可以迅速补救的。

如果误用或漏用柴胡，患者一般不会有不良反应，只是药效不明显而已。不过，柴胡用量少，如3-5克，是走肝经升肝气；用量多，如12克以上，是走胆经散郁火。如果该用麻黄而不用；同时，用了少量的柴胡，那么就是在表气不开的情况下升阳，同样将出现前文所述的上焦壅塞的问题。补救的方法是用紫苏+生姜等，让患者微微出点汗。用此补救法，必须确认患者并非气血虚弱之人。

[1]《伤寒论》第136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。……”该条所述实际上是少阳小柴胡证并见阳明腑热证，其“往来寒热”仍属小柴胡汤证范畴。如《伤寒悬解》释：“伤寒十余日，热结在阳明之里；复往来寒热，火郁于少阳之表……”。笔者注