黄煌：最后的方证路标——腹诊

导读：如何在眼可到、手可及处寻找方证的客观指征？在望闻问切四诊中，黄老师认为腹诊最具客观性。腹诊在方证确定与鉴别上起到了至关重要的作用。因此，黄老师在临证中常说：“腹诊是最后一块方证路标。”

腹诊是黄老师临床四诊中必做项目，他不提倡腹诊检查过度细化，否则容易参杂过多的个人主观评判，导致原本简洁的证据失去客观的意义。黄老师以体质、药人、方人为抓手，遵循仲景腹诊方法，以实用、客观为原则，在临床中寻找经典条文蕴含的腹诊证据。

黄老师的腹诊检查方法简介如下：

1.方证有不同的反映区域

黄老师结合仲景腹诊条文，提出不同方证在腹部的反映区。

腹部皮肤及腹力是当归与黄芪证的反映区。如黄芪桂枝五物汤证，表现为腹部皮肤黄暗，软弱无力如棉花枕头、如盛水皮囊等。如当归芍药散证，表现为腹壁薄，腹皮干枯萎黄，多皱褶，脐周按压疼痛等。

腹部毛发是麻黄证的反映区。腹部毛发浓密者，多提示为麻黄体质。如防风通圣散证，不仅以脐部为中心的腹部膨满抵抗，而且多见腹部毛发浓密。

胸胁及腹肌是柴胡证的反映区。按压两侧胸胁部及胁下腹肌敏感紧张或疼痛抵抗等为柴胡类方的指征，如小柴胡汤证的胸胁部位紧张饱满不适感；大柴胡汤证的胸胁下饱满抵抗，四逆散证的腹肌敏感，轻触即收缩抵抗，患者甚至会惊叫、躲闪。

心下部位是黄连证的反映区。按压心下，有充实感、阻塞感、憋闷感等不适，就是条文中“痞”的腹诊体现。如小陷胸汤证的心下痞而压痛；泻心汤证的心下痞；半夏泻心汤证的呕而肠鸣，心下痞等。

脐以下腹部是桂枝证的反映区。腹肌薄、按压缺乏弹性、紧张如板窒样、下腹软、脐下悸动等均属于桂枝指征。如八味肾气丸证的少腹不仁、少腹拘急；桂枝茯苓丸、桃核承气汤证的少腹部充实，按压紧张疼痛，可触及肿块等。

2.有意义的腹部外形观察

黄老师通过对腹部外形的细致观察，总结出腹部外形与患者的体质及病症特点之间的关联性，从而来确定方证。

柴胡加龙骨牡蛎汤证的“豹腹”：两胸胁下腹肌高度紧张，硬实有力，用力按压则腹肌快速收缩抵抗，并有不适或疼痛感。腹部外形类似金钱豹的腹部。

防风通圣散证的“黑毛大鼓腹”：腹部饱满，外形如大鼓，胸腹部体毛粗黑浓密，腹壁脂肪厚且腹肌有力，以脐为中心膨满，按之充实有抵抗感。

大柴胡汤证的“苹果腹”：上腹部充实饱满，外形如苹果，按压则有疼痛和抵抗感，重者拒按。

黄芪桂枝五物汤证的“软蛙腹”：腹部脂肪厚且缺乏弹性，按压柔软无底力，腹部外形随体位变化，坐卧位时如蛙腹下坠。

黄芪类方证的“葫芦腹”：老年慢性病患者腹部柔软无底力，平卧时腹部中间凹陷，将上下腹部分隔，外形如葫芦，多提示血管病变。

人参类方证的“坍塌腹”：慢性消耗类疾病患者，身体消瘦，平躺时胸廓下方腹形如断崖式坍塌，腹壁薄，腹部按压软或缺乏弹性，可触及脐跳，临证多选用人参类方中的薯蓣丸、十全大补汤等。

3.腹力对比蕴含深意

黄老师擅长通过对不同区域的腹力对比来寻找和鉴别方证。

如肾气丸的少腹不仁证：以脐为分界，脐部以上腹力明显强于脐以下腹力，小腹部按压松软应手。

如瘀血类方的下腹部充实证：下腹部腹肌紧张、按压饱满硬实感明显超过上腹部，或按压疼痛，或有硬物肿块触及；且不同区域提示不同的方证，如桂枝茯苓丸多在两侧、桃核承气汤可在小腹部正中或两侧、大黄牡丹皮汤在右侧为多、下瘀血汤以左侧为多。

4.客观的寒热温凉

以腹部温度的差异作为寒热病理特性的参考依据，是黄老师腹诊的一大特色。黄老师除了直接用手感受温度以外，还借助测温枪测量局部体温，用客观数据来避免对温度的主观臆断。黄老师用此方法对不同部位的温度进行比对，来寻找方证的客观证据。如腹部肿瘤患者的脐部或下腹部温度偏高，可选用白头翁汤、黄芩汤、泻心汤等方；如消化系统疾病患者的心下部位温度偏低，可选用人参汤、大建中汤、《外台》茯苓饮等方。

5.腹部快速冲击下的反应

将食指、中指、无名指三指并拢，在腹部进行持续快速冲击按压，以获取腹肌的紧张程度、腹部疼痛的位置、腹部的振水音等信息，进而寻找不同的方证。

如小陷胸汤证，多表现为剑突下向上冲击性疼痛；《外台》茯苓饮证，多表现为心下振水音；大建中汤证，多表现为扁平的小腹部冲击后，可见肠蠕动；大柴胡汤证，多表现为心下有明显的抵抗，甚至有的患者会出现“啊呦”一声惊呼，提示心下疼痛；四逆散证，多表现为三指轻微冲击，即可见到患者紧张躲闪、身体蜷曲、惊呼怕痒等腹直肌异常敏感的表现。