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淋巴瘤诊断基础课 （淋巴瘤诊断基础课）黄雨华老师-通过B细胞的发育过程理解对应淋巴瘤的免疫表型 今天我们再一起学习黄雨华老师讲课《淋巴瘤病理诊断的组织学与免疫学基础》的最后一部分内容：胸腺皮质（不成熟T细胞为主）和胸腺髓质（成熟T细胞）的正常免疫表型。淋巴瘤基层培训系列讲课笔记由渭南市妇幼保健院 曹芳芹老师 和我本人一起整理，为了便于大家理解，我们尽量1:1还原老师的讲课内容 感谢讲课老师和投稿老师的无私奉献。还是那句老话，我不生产知识，只是知识的搬运工。本公众号所有笔记皆出于传播知识的目的，如果造成侵权，请联系我删除
如图所示，我们做了一个胞浆的CD3（不是胞膜的CD3），皮质髓质都非常多的胞浆CD3阳性。皮质里面是不成熟的T细胞，如果我们用冰冻切片去做细胞膜表面的CD3，皮质理论上胞膜CD3应该是阴性的，而髓质胞膜CD3是阳性。
如图所示，我们做了一个TdT，胸腺里面TdT的分布是非常有特点的。我们观察到，因为皮质里面是不成熟的T细胞，会表达TdT，而在髓质里面因为这些T细胞已经成熟了，所以髓质里TdT基本上不阳。
Ki-67在皮质的不成熟淋巴细胞里高表达，在髓质的成熟T细胞里是低表达，再次验证了不成熟的T细胞分布在皮质、髓质里是成熟的T细胞的这个结论。
CD1α标识的是不成熟的T细胞，跟TdT和K67的分布类似，皮质里表达，髓质里基本上是不阳的。
CD99也类似，皮质里强阳性，髓质里表达强度明显减弱，或者是阴性。
我们再进一步理解T细胞的发育过程：T细胞从不成熟的淋巴样干细胞（不表达表面的CD3s、CD4、CD8），最终发育到髓质里面成熟的T细胞两大标记，第一个标记是表达表面的CD3s，第二个标记是实现了CD4或CD8的单阳，这就实现了T细胞成熟的整个过程。 在皮质里，这个阶段CD4、CD8是双阳的。这个时候看MHC的Ⅰ类或Ⅱ类分子，如果MHCⅡ类分子的跟CD4结合之后，CD4表达上调、CD8表达下调；如果MHCⅠ类分子跟CD8结合之后，CD8的表达上调、CD4表达就减弱至消失，这就形成了所谓的阳性选择，阳性选择就是要么表达CD4，要么表达CD8。帮助大家记忆所谓免疫学的阳性选择：4（CD4）乘以2（MHC Ⅱ）=8,8（CD8）乘以1（MHC Ⅰ）＝8，总的结果都是8。 免疫学里面还提到一个非常深奥的阴性选择。这些表达CD4或者CD8的细胞具备了这样的一个功能，就像部队里面的士兵经过训练后获得了某种特定技能，它们能打仗，但是这样的士兵我们就一定能信任它吗？不是，因为怕它思想不过关、会攻击自己人。所以，CD4、CD8经过阳性选择之后，要再经过一次阴性选择，就是树突状细胞、FDC细胞、巨噬细胞里面进行的一个阴性选择，意思就是，表达单一的CD4或CD8的细胞不能攻击结合自身的机体细胞，一旦结合之后，它就会发生凋亡，不结合自己、不攻击自身的免疫细胞就能够存活下来，最终实现了阴性的选择。 所以，阳性选择就是选择单一的表达CD4或CD8细胞的这个过程，阴性选择就是把思想上不纯正的份子、会攻击自身表面抗原的分子去除掉，让它凋亡掉，最后出来的到外周里面成熟的T细胞，要么表达CD4，要么表达CD8，并且不攻击自身的细胞。如果一旦阴性选择失败或发生障碍的话，这个病人就会发生自身免疫性的疾病，会发生对机体自身细胞的攻击，这就是阳性选择和阴性选择的过程。 大家需要了解的就是皮质里面是CD4、CD8双阳的不成熟的T细胞，髓质里表达CD4、CD8单阳的成熟T细胞。
我们可以看到，皮质里面CD4阳性，CD8也是阳性的。但在髓质里，要么CD4阳，要么CD8阳，这就是胸腺里的表达情况。
CD3阳性的细胞在髓质里是散在分布的（不是占主体），在皮质里占了绝大多数。
CD20勾勒出来在髓质里出现了比较多的B细胞，但皮质里面很少有B细胞出现。胸腺髓质里T细胞是成熟的，并且还有不少的B细胞以及其他的抗原提呈细胞，这就是皮质和髓质的差别。
CD21勾画的是FDC、滤泡树状细胞，主要分布于皮髓质交界，或者是髓质，这是它的一个分布的特点。
互动问题1：TCR基因重排发生在哪些时期？ BCR的基因重排发生在前B细胞很早期的阶段，所谓的TCR的基因重排，就是要形成CD3s与TCR的一个表面复合物，要形成这个复合物必须发生重排，所以TCR重排发生在很早期胸腺皮质的阶段，所以T淋母去做基因检测就可以检测到发生了TCR重排。 互动问题2 TCR基因重排与TdT的表达有何关系？
为什么在胸腺里面有这么多TdT阳性的细胞，而在其他的脏器里面没有见到这么多TdT阳性的细胞，这里面正常的生理免疫功能是怎样的呢？机体的任何一个步骤都是非常缜密的，它不会无端端的去表达这么多TdT，一定有它存在的生理意义。我们前面讲到，TCR基因重排发生在皮质很早期的阶段，所谓的TCR重排就是要表达T细胞的表面受体，跟CD3形成一个复合物。
我们可以看到，在皮质里的阶段就发生了TCR重排，恰好TdT就是在胸腺皮质里表达的，在髓质里面不怎么表达。TdT全名叫终末脱氧核苷酸转移酶，与基因重排的n片段的插入有关。n片段的插入，就是指发动基因重排之后，片段可能没有达到想要的长度，可以通过TdT一个碱基一个碱基的把它加上去，达到我们想要的一个片段，这在TCR重排里面是个非常重要的一个机制。 在B细胞的重排里面，相对来说没那么重要，所以TdT出现在胸腺皮质就是为了实现TCR的基因重排，这一个过程就是为了给它提供终末脱氧核苷酸转移酶去实现基因重排。所以在胸腺里面出现这么多TdT的表达，它主要生理功能就是完成TCR重排，帮助这些T细胞成熟，这就是TdT在胸腺表达的意义。 互动问题3 胸腺上皮细胞在T细胞分化成熟过程中的作用是什么？
阳性选择就是刚开始的时候T细胞是CD4和CD8双阳的，这个时候要结合MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子，结合Ⅰ类分子CD8上调，结合Ⅱ类分子CD4上调，另外一个标记消失。MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子是由胸腺上皮细胞提呈的，胸腺上皮细胞在阳性选择的过程中起到了至关重要的作用，这就理解了为什么我们标个CK可以发现这么多胸腺上皮在里面，胸腺上皮最主要的功能也是为了T细胞的分化成熟去服务的，胸腺里面的上皮存在是有它特定的使命的，它的使命就是为了提呈MHC的Ⅰ类和Ⅱ类分子帮助T细胞成熟完成阳性的选择，这就是胸腺上皮在胸腺里面存在的意义。 互动问题4：B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病、T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病，临床上的差异是什么？如何理解这种差异？
血液肿瘤的诊断一定要了解临床，这两者的临床表现上的表现的差异在于B淋母（B-ALL/LBL ）90%表现成白血病的形式，T淋母（T-ALL/LBL ）90%表现为纵隔肿物，这就是淋巴母细胞性淋巴瘤的90%原则。
我们理解了正常组织学和免疫学的基础，就可以理解这种临床现象。B淋母为什么容易表现为白血病的形式？前面我们讲到，不成熟的B细胞是在骨髓里面的、在家乡里面发育成熟的，所以一旦这种表达TDT的细胞发生了恶变，患者就表现成骨髓外周血受累的白血病的形式，就是淋巴母细胞性淋巴瘤了。而T细胞从小就移居到了国外，是在胸腺里面成长的，在胸腺里表达TdT的细胞非常多，一旦发生了表达TdT的不成熟T细胞的恶变，就发生了T淋母，T淋母长在胸腺，就自然会表现成纵膈的肿块。 end  以下内容为老生常谈： |
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