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摘 要
本文总结了英国糖尿病协会联合住院治疗组(JBDS-IP)关于成人糖尿病酮症酸中毒的管理指南。文中明确指出，16-18岁的患者接受儿科团队的治疗时，应使用儿科指南，如果他们由成人团队治疗，则应使用本指南。本文考虑了使用之前版本的新证据，尤其是低血糖和低钾血症的高患病率，并建议当血糖浓度降至14 mmol/L以下时，应考虑将胰岛素输注速率从0.1降至0.05U/kg/h。此外，还增加了一个章节，以论述钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂的使用与血糖正常的酮症酸中毒风险增加相关的认识。还提到了终末期肾衰竭或透析患者的酮症酸中毒管理。 介 绍
自2010年首次发布以来，本指南及2013年更新版已在英国和世界其他地区广泛采用或改编。它通常被视为该病的管理标准。与美国糖尿病协会 (ADA)的指南一起，是最常被引用的酮症酸中毒管理指南之一。到2018 年，原始版本已被访问、阅读或下载超过100,000次。 一、诊断与基本原理
所有这些都必须存在才能做出诊断： 计算阴离子间隙最常用的公式是（[Na+] + [K+]) – ([Cl-]+[HCO3-])。 1.2.1 酮症和酸中毒 随着对酸碱平衡及生理学的深入了解，现在已经确定血气测量以及毛细血管血酮和血糖测量是指导酮症酸中毒治疗的关键。 1.2.2 正常血糖酮症酸中毒 这是阴离子间隙升高代谢性酸中毒、血酮（>3.0mmol/L）或尿酮升高在血糖正常或升高不明显人群中。通过增加家庭毛细血管血糖和酮体监测来改善对糖尿病患者的教育，在入院前对酮症酸中毒进行部分治疗，从而降低就诊时的血糖水平。这种情况的治疗方式与高血糖酮症酸中毒完全相同。 1、立即以125 ml/h启动10%葡萄糖，因为葡萄糖<14mmol/L。 2、从0.1U/kg/h胰岛素速率开始。 3、血糖下降，胰岛素降低至0.05U/kg/h避免低血糖。 随着钠-葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)抑制剂类药物在2型糖尿病患者中的广泛使用，并且在1型糖尿病患者中的应用越来越多，强调了使用pH值和酮体（而不是旧的“以葡萄糖为中心”的管理）来指导诊断和治疗的重要性。这是因为使用这些药物有发生正常血糖酮症酸中毒的风险。如果使用SGLT抑制剂发生酮症酸中毒，则应停止使用。 1.2.3 易发生酮症的2型糖尿病 酮症酸中毒不仅仅发生在1型糖尿病患者身上，2型糖尿病患者也可能发生酮症酸中毒——即所谓的“易发生酮症的2型糖尿病”。这最常发生在非洲裔加勒比人或西班牙裔。在酮症酸中毒纠正及去除诱因后这部分人可以快速脱离胰岛素的使用。 1.2.4 鉴别诊断 酒精性酮症酸中毒和饥饿性酮症。 如果怀疑酒精性酮症酸中毒，则应测量毛细血管β-羟基丁酸而不是尿酮，因为酒精性酮症酸中毒可抑制乙酰乙酸的产生，乙酰乙酸是通过尿试纸测量的。 饥饿性酮症是由于缺乏碳水化合物摄入而发生的，通常会持续数天。低碳水化合物摄入会导致低胰岛素分泌，随后脂肪分解导致酮症。酮浓度可升至6mmol/L以上。 1.2.5 床旁检测（ “床边监测”） 应在床边使用即时检测来评估血糖（POCT血糖仪）、血酮（便携式血酮仪）和电解质（血气），包括碳酸氢盐和pH值。
二、管 理 问 题
2.1.1 液体管理 酮症酸中毒最重要的初始治疗干预是适当补液，然后给予胰岛素。 补液的主要目的如下： · 恢复循环容量 · 酮体清除 · 纠正电解质失衡 典型的体液和电解质缺乏如表1所示。例如，一个体重70公斤的成人酮症酸中毒体液缺乏可能高达7L（体重10%）。这应该被替换为晶体。对于肾衰竭或心力衰竭患者以及老年人和青少年，可能需要调整补液速度和补液量。最初几升液体的目的是纠正低血压，补充血管内容量不足并通过纠正电解质紊乱来抵消渗透性利尿的作用。最初的液体替代选择是0.9%氯化钠溶液。但是一旦血糖低于14.0 mmol/L，应加入10%葡萄糖输液，作为胰岛素的底物，防止低血糖。  2.1.2 胰岛素治疗 推荐按0.1U/Kg/h计算的固定速率静脉注射胰岛素(FRIII)（见表2）。 胰岛素有几个作用: · 抑制生酮 · 降低血糖 · 纠正电解质紊乱  注 意 事 项 🆗如果血钾低于3.3mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸肌无力。 🆗强调小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，不是降糖，所以不要求血糖一定维持正常水平，只要酮症酸中毒症状得到缓解就是达到了目的。 🆗由于DKA患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前主张首选静脉应用胰岛素。 2.1.3 代谢治疗目标 推荐的目标是 👌降低血酮浓度0.5mmol/L/h 👌增加静脉碳酸氢盐3.0mmol/L/h 2.1.4 继续基础静脉内胰岛素 为确保酮体被清除，应继续进行固定速率静脉注射胰岛素FRIII并输注 0.9%氯化钠溶液以维持补液。但一旦血糖降至14.0mmol/L以下，应加10%的葡萄糖输注作为胰岛素的底物，以防止低血糖。经常需要同时注入0.9%氯化钠溶液和10%葡萄糖。在正常饮食之前，不应停止静脉注射胰岛素和葡萄糖。对于新诊断的患者，应开始使用长效基础胰岛素，剂量为0.25U/kg，每天一次皮下注射。 以下群体需要尽快提供专家意见，并且需要特别注意他们的体液平衡： 🎀老年 因酮症酸中毒入院的糖尿病患者应在一个工作日内转诊至糖尿病专家团队。应抓住一切机会教育残障人士。尤其应告知他们诱发原因和早期预警症状。需要考虑的事情是： 💢识别促发因素，例如，并发疾病或遗漏胰岛素注射。 💢回顾他们通常的血糖控制。 💢审查他们的注射技术/BG 监测/设备/注射部位。 💢对于那些使用胰岛素泵的人，审查他们对设备的使用情况，并在必要时提供使用此类技术的进一步教育。 💢防止再次发生，例如，提供提供书面的胰岛素使用方法。 💢胰岛素的有效性，例如，他们自己的胰岛素可能会过期或变性。这应该在重用之前检查。 💢评估是否需要并在必要时提供在家中使用的手持式酮计——这应该是默认位置。 💢提供有关如何在下班时间联系糖尿病专家团队的联系电话。 💢对医疗保健专业人员进行酮血症管理教育。 💢提供书面护理计划——允许PWD在他们自己的糖尿病管理中发挥积极作用，并将该计划的副本交给他们。 💢对于那些经常入院的人来说，通常有一个心理因素例如，饮食失调，其他未确诊的心理健康障碍，这可能会从正式的心理健康团队参与中受益。 酮症酸中毒反复发作（即每年发作一次以上）的人占所有酮症酸中毒入院患者的很大比例——在英国1型糖尿病患者占66%，2型糖尿病患者35%。反复发作的其他风险因素包括女性、青春期、社会经济地位低等。帮助的策略包括频繁的电话联系、心理学咨询、监督胰岛素给药——例如，使用超长效胰岛素类似物。
尽管治疗酮症酸中毒的临床评估和治疗目标没有争议，但对于最佳治疗方案仍存在分歧。如下： 1. 测量静脉而不是动脉碳酸氢盐和pH值； 2. 血酮仪应用于床旁检测； 3. 0.9%氯化钠溶液是普通内科病房推荐的首选液体； 4. 应继续使用皮下长效人胰岛素类似物； 5. 胰岛素按体重计算的固定速率给药； 6. 不要使用初始（推注）剂量的胰岛素。
1. 考虑将胰岛素输注速度降低至为0.05U/kg/h（当葡萄糖降至<14 mmol/L）时。 2. 液体复苏建议使用晶体溶液而不是胶体溶液。 3. 0.9% 氯化钠溶液(生理盐水)是首选的液体复苏方法。 4. 年轻人谨慎补液。 5. 不推荐常规使用碳酸氢盐。 6. 不应常规补充磷酸盐。 7. 降糖的速度最低3.0mmol/L/h。 1)低钾血症和高钾血症 2)低血糖 低血糖的主要驱动因素是使用胰岛素。因此，除了开始10%葡萄糖与0.9%氯化钠溶液同时运行，当葡萄糖降至14 mmol/L 以下时,考虑将静脉内胰岛素输注速率降低至0.05U/kg/h。 3)脑水肿 成年人中相对少见，但可能发生在身体较轻的人或年轻人中。无症状性脑水肿可能是一种常见现象，并且可能在治疗开始之前就已经存在。这种现象的确切原因尚不清楚。令人欣慰的是，0.9%氯化钠溶液和0.45%氯化钠溶液分别快速或缓慢给药的大型随机对照试验显示，发展神经损伤的速度没有差异。然而，通过格拉斯哥昏迷量表评分和影像学检查，如果怀疑脑水肿，应开始用甘露醇或高渗盐水进行紧急治疗。 4)其他并发症 这些包括静脉血栓栓塞性疾病的发展，特别是在使用中心静脉导管的情况下。多达50%的成年人可能会发生短暂性急性肾损伤。其他罕见的并发症包括肺水肿；胰酶升高，伴有或不伴有急性胰腺炎；心肌病;横纹肌溶解症；和胃肠道出血。 肾胰岛素清除不足意味着酮症酸中毒发生的可能性要小得多。最近的数据表明，与肾功能正常的患者相比，患有酮症酸中毒的终末期肾病患者的ß-羟基丁酸浓度较低，血糖和阴离子间隙较高。碳酸氢盐和pH值没有显着差异。当终末期肾病患者发生酮症酸中毒时，有几个问题需要考虑。 2.8.1 液体更换 不能产生渗透性利尿意味着透析患者的高血糖和酮症可以在没有大量脱水的情况下发生。由于高血清张力，也可能出现酮酸中毒和高血糖高渗状态的混合情况。循环血管内容量可能会增加，但会随着葡萄糖和酮症正常化，消退的细胞内容量增加。因此，终末期肾功能衰竭或透析患者可能不需要补液。然而，对于那些被认为是低血容量的患者，可以通过频繁评估容量，给予250mL（0.9%氯化或10%葡萄糖）多次。 2.8.2 胰岛素治疗 对于终末期肾功能衰竭或透析患者，胰岛素替代治疗是主要治疗方法。以0.1U/kg/h的初始速率给出，但如果未达到所需的血糖下降率，则可能需要增加用量。血糖降低率与肾功能正常的人相同，即3.0mmol/L/h。如果下降速度较快，或葡萄糖降至<14.0mmol/L，强烈推荐将静脉胰岛素输注速度降低至0.05U/kg/h。 2.8.3 钾 通常不需要补钾，因为缺乏渗透性利尿意味着钾的流失明显少于肾功能正常的患者。然而，酸中毒可能导致严重的高钾血症，这在肾功能衰竭患者中更为常见。在这种情况下，持续的心电监测是必不可少的，重症监护或专业肾脏团队应考虑血液透析/血液滤过。
三、酮症酸中毒管理方案
💦 血酮超过6.0mmol/L。 💦 碳酸氢盐水平低于5.0mmol/L。 💦 静脉/动脉pH值低于7.0。 💦 入院时低钾血症（低于3.5mmol/L）。 💦 GCS小于12。 💦 空气中的氧饱和度低于92%。 💦 收缩压低于90mmHg。 💦 脉搏超过100或低于60bpm。 💦 阴离子间隙大于16[阴离子间隙 = (Na++ K+) –(Cl-+ HCO3-)]。 如果个体表现出任何这些迹象，应立即开始复苏和治疗，并实施强化监测方案。 入院时收缩压低于90mmHg 低血压可能是由于循环量低，但要考虑其他原因，例如心力衰竭和败血症。 ✨在10-15分钟内加入500ml0.9%氯化钠溶液。如果收缩压 (SBP) 保持在90mmHg以下，需要快速给予500到1000mL。 ✨如果没有临床改善，请重新考虑低血压的其他原因并立即寻求高级评估。考虑让重症监护团队参与进来。 ✨一旦SBP高于90mmHg，请按照如下所示进行补液。 入院时收缩压90mmHg及以上 下表概述了以前体重70公斤的成年人的典型补液方案。 Fluid Volume  低钾血症和高钾血症是危及生命的疾病，在酮症酸中毒中很常见。 入院时血清钾通常很高（尽管全身钾低），但在用胰岛素治疗时急剧下降。定期监测是强制性的（见下表） 只要血钾低于5.2mmol/l，尿量>40ml/h，就要开始静脉补钾。一般每升加氯化钾1.5-3.0g。 注意事项： 1）尿量<30ml/h,可暂缓补钾，首选口服补钾； 2）前24小时可补6-8g,2小时监测一次电解质调整补钾量； 3）严重低钾危机生命，若血钾<3.3mmol/l，优先补钾治疗，当血钾升至3.5mmol/L,再开始胰岛素治疗。 
四、目的与期待
✌酮症酸中毒的缓解定义为酮体低于0.6mmol/L，静脉pH值高于7.3。 ✌确保临床和生化参数正在改善或已正常化。 ✌如果患者不吃不喝，继续静脉输液。 ✌如果该人不吃不喝并且没有酮血症，则按照当地指南或遵循JBDS指南进行 VRIII静脉注射胰岛素。 ✌重新评估治疗并发症，例如液体超负荷。 ✌定期评估格拉斯哥昏迷量表评分，如果下降，则应考虑紧急脑成像。 ✌必要时继续治疗任何诱发因素。 ✌如果个体饮食正常，则转移至皮下胰岛素。确保在停用IV胰岛素之前开始使用皮下胰岛素。理想情况下，在进餐时给予皮下速效胰岛素，并在30-60分钟后停止静脉注射胰岛素。 为什么不能依靠碳酸氢盐来评估 DKA缓解情况？ 此时不要仅依靠碳酸氢盐来评估酮症酸中毒的缓解情况，因为高容量的0.9% 氯化钠溶液（也含有氯化钾）可能继发高氯血症。高氯血症代谢性酸中毒会降低碳酸氢盐，从而导致难以评估酮症是否已经解决。此外过度补碱可加重低血钾，反常的中枢神经系统酸中毒及加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿。仅推荐在PH<7.0，碳酸氢盐水平低于5.0mmol/L，考虑适当补碱。使用1.25%-1.4%等渗碳酸氢钠溶液（5%碳酸氢钠84ml加灭菌注射用水至300ml,以200ml/h速度输注，5%碳酸氢钠100ml加灭菌注射用水至400ml,以200ml/h速度输注）。 酮症酸中毒通过适当的治疗在24小时内没有缓解（酮症酸中毒的缓解定义为酮体低于0.6mmol/L，静脉pH值高于7.3），则需要高级糖尿病专家的意见。应在生化稳定（血酮低于0.6mmol/L，pH超过7.3）并且准备好并能够进食时转换为适当的皮下注射方案。
五、酮症酸中毒的病理生理学
酮症酸中毒是一种以高血糖、酮血症和酸中毒为特征的复杂代谢紊乱状态。酮症酸中毒通常是绝对或相对胰岛素缺乏的结果，伴随着反调节激素（即胰高血糖素、皮质醇、生长激素、儿茶酚胺）的增加。这种类型的激素失衡会增强肝脏糖异生和糖原分解，导致严重的高血糖症。增强的脂肪分解会增加血清游离脂肪酸，然后在生酮过程中将其代谢为替代能源。这会导致大量酮体的积累和随后的代谢性酸中毒。酮类包括丙酮、3-β-羟基丁酸和乙酰乙酸。血液中的主要酮是3-β-羟基丁酸。
六、流行病学和成本
尽管酮症酸中毒主要发生在1型糖尿病患者身上，但大约三分之一的病例发生在2型糖尿病患者身上。然而，两者的初始治疗是相同的。真实的发病率很难确定。在英国，18至24岁的人群中酮症酸中毒的发病率最高。其他数据表明酮症酸中毒的发病率介于8.0和24岁之间。。酮症酸中毒也是一种昂贵的治疗疾病。来自英国的全国调查数据显示，成人一次的费用估计为2064英镑，11至18岁的人为1387英镑。在美国治疗酮症酸中毒的费用要高得多，单次估计成本约为26,566美元。
七、死亡率和发病率
在英国和其他发达国家，虽然酮症酸中毒的死亡率仍然低于1%，但它是58岁以T1DM人群的首要死因。死亡率随着年龄的增长而增加。在一些低收入和中等收入国家，死亡率仍然很高超过40%。这种高死亡率说明了早期诊断和实施有效预防计划的必要性。脑水肿仍然是最常见的死亡原因，尤其是在幼儿和青少年中。成人死亡的主要原因包括严重的低钾血症、成人呼吸窘迫综合征和合并症，疾病如肺炎、急性心肌梗塞和败血症可能导致酮症酸中毒的管理问题。
参考文献 Dhatariya KK, Umpierrez GE. Guidelines for managementof diabetic ketoacidosis: time to revise? Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:321-323 Umpierrez G, Korytkowski M. Diabetic emergencies – ketoacidosis, hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocrinol. 2016;12:222-232.
原文链接 https://re/resource/management-diabetic-ketoacidosis-dka-adults
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