疼痛每个患者疼痛模式各不相同（如急性、慢性和慢加急），原因各异（如肉体、内脏和神经系统），主观感受和耐受能力差异极大，导致疼痛管理比较复杂。对疼痛进行评估和管理之前，首先注意危重患者的个体情况，包括沟通障碍、 意识状态、机械通气、有创设备、睡眠中断和约束/非约束情况。 1.危险因素 问题：静息和操作过程中哪些因素会影响疼痛？ 未分级陈述：静息下疼痛受到心理（如焦虑和抑郁）和人群特点（如低龄、合并一种及以上疾病、外科手术史）影响。 操作过程中疼痛与操作所致疼痛强度、操作类型、潜在外科或创伤诊断和人群特征（低龄、女性及非白色人种）有关 2.评估 问题：危重患者最可靠有效的疼痛评估方法有什么？ 自我描述评价方法 未分级陈述：患者自述疼痛的参考标准是能够正常沟通、信息可靠。0-10数字评定表从语言或视觉两方面进行评估，可行、有效。 行为评估工具 未分级陈述：不能自述疼痛者，可通过观察其行为来进行，插管患者和非插管患者行为疼痛评分（Behavioral Pain Scale ,BPS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）最为可信和有效。 家属描述 未分级陈述：患者无法自述时，其家属可适时参与疼痛评估工作。 生理学监测 未分级陈述：生命体征（如心率、血压、呼吸频率、氧饱和度和呼气末二氧化碳）并非疼痛的有效预测指标，可作为一种提示信号，然后开始进一步有效评估，如使用自我描述评价方法（必要时）或行为评估工具（BPS、CPOT）。 3.阿片类药物之外的辅助性药物 绝大多数ICU仍使用阿片类药物治疗疼痛，但其副作用令人担忧，诸如镇静、谵妄、呼吸抑制、肠梗阻及免疫抑制等，会增加ICU住院时间并使post-ICU预后变差。围手术期“多模式止痛”策略可以减少阿片类药物使用，优化术后镇痛和促进恢复。非阿片类止痛药，如对乙酰氨基酚、奈福泮、氯胺酮、利多卡因、神经系统药物、NSAID药物，可用于危重患者，意在减少阿片类药物用量，改善镇痛效果。除阿片类药物之外，这些非阿片类药物还可联合局部麻醉药和非药物措施，用于减少疼痛。联合使用时，应评估使用剂量、持续时间及用药效果。 （1）对乙酰氨基酚 问题：对乙酰氨基酚是否可以作为阿片类药物的辅助药物（与单独使用阿片类药物相比）治疗危重患者疼痛？ 推荐意见：在危重患者疼痛管理中，建议使用对乙酰氨基酚作为阿片类药物的辅助药物，以降低疼痛强度和阿片类药物剂量，（条件性推荐，极低质量证据）。 （2）奈福泮（Nefopam） 问题：奈福泮是否可以作为阿片类药物的辅助药物或替代品（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者的疼痛治疗？ 推荐意见：建议使用奈福泮（如果可行）作为阿片类药物的辅助用药或替代品，以减少阿片类药物的用量及其在治疗危重病患者时的安全问题（条件性推荐，极低质量证据）。 （3）氯胺酮 问题：氯胺酮是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？ 推荐意见：建议术后转入ICU患者，使用低剂量氯胺酮（0.5mg/kg推注1次，继之1-2μg/kg/min持续输注）作为阿片类药物辅助用药，以减少阿片类药物的用量（条件性推荐，极低质量证据） （4）神经系统止痛药物 问题：神经系统止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林）是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？ 推荐意见：建议使用神经系统止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平和普瑞巴林）联合阿片类药物用于治疗危重病患者神经性疼痛（强烈推荐，中等质量证据）。 建议使用神经系统止痛药物（如加巴喷丁、卡马西平及普瑞巴林）联合阿片类药物用于ICU成人心血管术后的疼痛管理（条件性推荐，低质量证据）。 （5）利多卡因 问题：静注利多卡因是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？ 推荐意见：建议不常规静注利多卡因作为阿片类药物的辅助用药，用于危重患者疼痛治疗（条件性推荐，低质量证据）。 （6）NSAID药物 问题：作用于环氧化酶-1的NSAID药物是否可以作为阿片类药物的辅助用药（与单独使用阿片类药物相比）用于危重患者疼痛治疗？ 推荐意见：建议不常规应用作用于环氧化酶-1的NSAID药物作为阿片类药物的辅助用药，用于危重患者疼痛治疗（条件性推荐，低质量证据）。 4.疼痛治疗的药物干预措施 （1）阿片类药物的使用和剂量 问题：对危重患者进行操作过程中需要使用阿片类药物么（与不使用相比）？ 对危重患者进行操作过程中需要使用高剂量阿片类药物么（与低剂量相比）？ 推荐意见：建议使用阿片类药物，并且使用最低有效剂量进行程序化疼痛管理（条件性推荐，中等质量证据） （2）局部镇痛/笑气 问题：对危重患者进行操作过程中需要局部镇痛么（与阿片类药物相比）？ 对危重患者进行操作过程中需要使用笑气么（与阿片类药物相比）？ 推荐意见：建议在给危重患者拔除胸管过程中，既不局部镇痛也不使用笑气（条件性推荐，低质量证据）。 （3）挥发性麻醉药 问题：对危重患者进行操作过程中需要吸入挥发性麻醉药物么（与不使用相比）？ 推荐意见：对危重患者进行操作过程中，建议不使用挥发性麻醉药物用于疼痛管理（强烈推荐，极低质量证据）。 （4）NSAID药物 问题：对危重患者进行操作过程中，是否可以经静脉、口服和/或经直肠给予NSAID药物？ 推荐意见：建议对危重患者进行间断操作或偶然操作时，经静脉静脉、口服或经直肠应用一种NSAID，作为阿片类药物的替代品，控制疼痛（条件性推荐，低质量证据）。 问题：对危重患者进行操作过程中，是否可以使用NSAID凝胶（与不使用相比）？ 推荐意见：对危重患者进行操作过程中，建议不使用NSAID凝胶控制疼痛（条件性推荐，低质量证据）。 5.减少疼痛的非药物干预措施 （1）网络治疗/催眠术 问题：网络治疗（即虚拟现实,VR）是否应该用于危重患者的疼痛管理（相对于不使用网络治疗）？ 催眠（相对于不使用催眠）是否应该用于危重患者的疼痛管理？ 推荐意见：我们建议不要为危重患者提供网络治疗（虚拟现实）或催眠治疗（条件性推荐，低质量证据）。 （2）按摩 问题：按摩（相对于不按摩）是否应该用于危重患者的疼痛管理？ 推荐意见：我们建议为危重患者提供按摩控制疼痛（条件性推荐，低质量证据）。 （3）音乐 问题：音乐疗法（相对于不使用音乐疗法）是否应该用于重症患者的疼痛管理，以减轻操作和非操作性疼痛？ 推荐意见：我们建议提供音乐疗法，以减轻危重患者的非操作和操作性疼痛（条件性推荐，低质量证据）。 备注：按摩治疗在每次操作时间（10-30分钟）、频率（一天一次或一天两次）、持续时间（1-7天）和身体区域（背部、脚部和手部、或仅仅手部）方面有所不同。 （4）冷疗 问题：对危重患者进行操作过程中，是否应该使用冷疗（相对于不使用冷疗）？ 推荐意见：我们建议为重症患者提供冷疗，用于危重患者进行操作时的疼痛管理（条件性推荐，低质量证据）。 （5）放松技术 问题：对危重患者进行操作过程中，是否应该使用放松技术（相对于不使用放松技术）？ 推荐意见：我们建议为危重患者提供放松技术控制疼痛（条件性推荐，极低质量证据）。 备注：每项研究中使用的放松技术不同。 6基于草案的疼痛评估和管理 问题：与常规治疗相比，基于草案的（镇痛/镇痛镇静）疼痛评估和管理计划是否应用于重症患者的管理？ 良好实践声明：成人ICU患者的疼痛管理应常规进行疼痛评估，并且镇静之前应该镇痛。 推荐意见：我们建议在危重患者中使用评估指导、基于草案、阶梯进行的策略镇痛和镇静治疗。 备注：对于这一建议，镇痛镇静定义为镇痛优先的镇静（在镇静剂达到镇静目标之前使用镇痛剂[通常是阿片类药物]）或镇痛为基础的镇静即镇痛剂[通常是使用阿片类药物]代替镇静剂达到镇静目标）。对于该推荐意见的实施，医疗机构应该有一个评估推动的方案，使用经过验证的工具定期进行疼痛和镇静评估，明确指导药物种类和剂量，并使疼痛治疗优先于镇静治疗。 |
|
|
