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美国危重病学院（American College of Critical Care Medicine）组织了多学科、多单位的20名专家制定ICU成年患者疼痛处理的临床实践指南。指南中证据的级别分为：A（高），B（中），C（低／很低）。推荐的强度分为：1级（强，推荐），2级（弱，建议），0级 （不做推荐，无充足证据或共识无法达成）。意见包括2类：“+”（支持），“-”（反对）。 疼痛与镇痛 1.1内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU相关医疗护理操作过程中都会经历疼痛（B）。 1.2疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛（B）。 1.3医疗护理操作引起的疼痛在ICU成年患者中非常普遍（B）。 2.1推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测（+1B）。 2.2对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，疼痛行为量表（behavioral pain scale，BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛评估工具。但将上述评估工具应用于其他ICU，或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证（B）。 2.3不建议单独使用生命体征（或者包含生命体征的疼痛观察量表）对ICU成年患者进行疼痛评估（-2C）。 2.4建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索（+2C）。 3.1对ICU成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药物镇痛和／或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）。 3.2对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和／或非药物措施以减轻疼痛（+2C）。 3.3推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）。 3.4所有静脉使用的阿片类药物，当剂量达到相同的镇痛目标时同等有效（C）。 3.5建议考虑使用非阿片类止痛药，以减少阿片类药物的用量（或者避免静脉使用阿片类药物）和阿片类药物相关的不良反应。（+2C）。 3.6对于神经性疼痛，除了静脉使用阿片类药物，推荐肠道给予加巴喷丁或卡马西平（+l A）。 3.7对于腹主动脉瘤患者术后的镇痛，推荐使用胸段硬膜外麻醉／镇痛（+1B）。 3.8对于腹主动脉瘤术后的患者，由于缺乏硬膜外给予阿片类药物优于静脉给药的证据，因此对采用腰段硬膜外而非静脉使用阿片类药物镇痛不做推荐（0,A）。 3.9由于缺乏充足证据或证据上的矛盾，对胸腔或腹部非血管手术患者实施胸段硬膜外镇痛不做推荐（0,B）。 3.10建议对创伤性肋骨骨折的患者实施胸段硬膜外镇痛 （+2B）。 3.11由于缺乏证据，对内科ICU成年患者是否神经节／局部阻滞镇痛优于全身镇痛不做推荐（0,无证据）。 （编者：北京大学医学部 营晓） 参考文献： [1] Barr J, Fraser G L, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med, 2013,41(1):263-306. [2]杨磊,张茂. 2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(12):1325-1326. |
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