自汗与盗汗是多种疾病引起的非正常出汗的病证。自汗,临床 以不分寤寐、无故汗出为主要特征。盗汗,临床以睡中汗出、 醒时汗止为主要特征。小儿腠理疏薄,在日常生活中,因气候 闷热,或衣被过厚,或食姜椒辣物,或喂奶过急,或活动剧烈 ,或精神紧张都可引起汗出,如无其他疾苦,都属正常生理现 象。小儿由于禀赋不足,或由疾病影响,或由病后失调,由服 药发散不当,或由脾胃亏虚等因素,导致阴阳失衡,气血失和 ,营卫失调,表卫失固,则阴液从而外泄,遂成自汗或盗汗。 此证多见于婴幼儿和学龄前儿童,亦可见于较大儿童。体质虚 弱者多见。 本篇讨论的是以汗出为主诉的自汗,盗汗,至于某些疾病过程 中出现的自汗、盗汗,除审证求因外,也可参考本篇内容辨证 论治。但因温热病所致的汗出,阴阳离决危候之绝汗,肿胀历 节之黄汗,以及红汗、战汗等,则不属本篇讨论范围。 〔病因病机〕 汗是人体五液之一,为心所主,由阳气蒸化津液,发泄于腠理 而来。本证产生的原因,主要是阴阳偏胜,气血失调,心失所 养,以及营卫不和,腠理疏薄。临床可分为表虚不固,营卫失 调、脏腑积热、气阴两虚辨之。 (一)表虚不固 卫表之气,由脾精所化生,由肺气而敷布, 为人身之藩篱。外御邪气,内守营阴。若因病邪所侵或病后失 调,或先天不足,或发散太过等,致使卫阳不固,腠理开泄, 均可导致津液外泄而时时汗出。 (二)营卫失调 营行脉中,以滋阴血;卫行脉外,以固阳气 。小儿形气未充,营卫之气不足,肌肤疏薄,易受损伤,若四 时杂感,或发散太过,卫阳受损,营阴内亏,均可导致营卫失 和,腠理开合失司,卫气虚则不能外护而固密,营气虚则不能 内守而敛藏,故汗液外泄。 (三)脏腑积热 小儿体禀纯阳,若恣食肥甘,或疾病影响, 或调护不当,均可导致脏腑积热。最常见者为胃肠积热。六阳 之脉皆上至于头,三阴之经至颈而还,故阳明积热多有头颈汗 出。 (四)气阴两虚 营卫之行,在于气血所养。若因大病、久病 ,或病后失养,致可导致气血虚弱。元气虚则不能敛阴,血虚 则心失所养,心液失藏,汗自外泄。 〔辨证论治〕 (一)辨证要领 1.辨自汗:自汗多属阳虚,但也有虚实表里之不同。汗出溱溱 ,多见于上半身,常伴畏风者,多属表气虚。汗出而冷,动则 加甚者,多属里气虚。但临床表里气虚又常互见。汗出不透, 伴有微恶风寒或兼胸痞不舒者,多属表受微邪。汗出蒸蒸,或 遍身大汗,或头项、胸口、手足心汗多,兼见烦渴引饮或兼见 腹胀腹痛、口中气臭者,多属里热薰蒸。 2.辨盗汗:盗汗多主阴虚,但又有虚火、实热之别。兼见潮热 、肌肉消瘦、手足心热,舌红绛而干,脉细数者,多属阴虚。 虽兼见潮热、手足心热,但多又兼口臭腹痛、大便或秘或泻, 而臭秽异常,舌苔厚腻而黄,脉多沉滑而数者,多属实火。 3.辨局部出汗:半身出汗者,多属营卫失调、气血不和。头汗 蒸蒸而出者,为胃中湿热薰蒸,头汗湿冷者,为阳气虚弱,但 头汗出而无其它不适者乃清阳发越之象。心胸部位汗出,多主 心气虚弱,或心血不足。手足心热而汗出,伴有全身盗汗潮热 ,兼舌红绛而干、脉象细数者,多属阴虚。手足心汗而肤冷者 ,多属阳虚。手足心濈然汗出,兼见肚腹热、口臭、大便秽臭 者,多属胃有热滞。 本证应与生理性汗多、肺痨鉴别: 1.生理性汗多是指小儿入睡时常有微汗出,尤其是头额部位汗 出较多,小儿别无所苦,睡眠饮食正常,精神活泼。俗称“蒸笼 头”,这是因为小儿体禀钝阳,清阳发越所致,是属常态。 2.肺疲亦见盗汗,但常兼见虚弱、消瘦、潮热、咳嗽、咯血等 。 (二)论治要点 本证表虚不固者,益气固表;营卫不和者;调和营卫;气阴虚 弱者,益气养阴;脏腑积热者,清泄实热。不论何种治法,关 键在于平调气血、阴阳之偏盛;分清表里、脏腑;辨别虚实、 寒热,则不止汗而汗自止。若见汗止汗,纯用敛汗固涩之剂, 则非徒无效,反而有害。要平调气血阴阳之偏盛、必须懂得津 液与脏腑之间关系,方能探其本源,证治相合。 (三)常见证治 1.表虚不固: 证候:以自汗为主,或伴盗汗,汗出遍身,或以头部、肩背部 明显,动则益甚。神倦无力,面色少华,肢端欠温,舌质淡红 ,或舌边齿印,苔薄白,脉象较弱。 治法:益气固表。 方例:玉屏风散合牡蛎散。 兼有表邪者,去牡蛎散。因于风寒者,加生姜、大枣,防风用 量亦增。因于湿热者,加藿香、佩兰、滑石、甘草。不兼表邪 ,仅汗出过多者,去防风,牡蛎散用量加大,或迳用小麦煎汤 。另可配合外治,即用龙骨、牡蛎粉外扑,盗汗过多者可在睡 觉时扑之。 2.营卫不和: 证候:自汗为主,或遍身出汗,或半身汗出,汗出不透,微恶 风寒,不发热或伴有低热,精神疲倦,胃纳不足,舌质淡红, 苔薄白,脉缓。 治法:调和营卫。 方例:黄芪桂枝五物汤。 汗出不止者,加浮小麦,龙骨、牡蛎。精神倦怠,胃纳不振, 面色少华者,加党参、黄芪、淮山药。胃阴不足、伴口渴、尿 黄、虚烦不眠者,加石斛、芦根、五味子、柏子仁。 3.气阴虚弱: 证候:以盗汗为主,也常兼自汗,汗出较多;形瘦神萎,心烦 少寐,口干,手足心热,或伴潮热,哭声无力,形体虚弱,口 唇淡红,舌质淡,苔少,或见剥苔,脉细弱或细数。 治法:益气养阴。 方例:生脉散。 偏于阴津不足,虚热较甚者,可用西洋参或北沙参代人参,气 虚偏甚,其汗出动则加剧、面色无华、神萎气弱之证较重者, 加黄芪、白术、炙甘草、浮小麦。阴虚偏甚,潮热心烦、手足 心热、睡卧不寐、盗汗骨蒸之证较重、舌质红绛少津者,合秦 艽鳖甲散。阴虚火旺明显者,可用当归六黄汤。阴虚内热,火 扰心神,出现心烦不寐、夜啼不宁、小便短赤者,加酸枣仁、 莲子心,石菖蒲、导赤散。气血虚亏,心失所养,面色不华、 唇舌爪甲淡而失荣、心悸怔忡、夜惊不宁、动则汗出更甚者, 合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦。 4.脏腑积热: 证候:自汗盗汗,头额心胸汗多,面黄肌瘦,口臭纳呆,腹胀 腹痛,或肚腹胀大,大便或秘或泻,臭秽异常,小便或黄或米 泔,睡卧不宁,齘齿易惊,或夜间潮热,舌红,苔黄腻,脉滑 有力。 治法:清热理脾,消积导滞。 方例:枳实导滞丸。 以肝胆湿热为主者,则用龙胆泻肝汤。积滞日久,损伤脾胃, 虚实夹杂者,可用异功散合保和丸。 (四)临证权变 本证在小儿,病情复杂多变。常见有卫表不固,又兼外感新邪 者;有表虚卫阳不固,又兼外感新邪者;有表虚卫阳不固,又 兼里虚心肾阳亏者;或兼食积化热,或兼湿热薰蒸,治疗必须 权衡轻重、急缓、随机应变。或消食导滞,或清利湿热,或先 表后里,或表里同治,不可固守一方一药。其次,春夏阳气发 泄,皮肤松弛,疏泄多汗;秋冬阳气收藏,皮肤致密,少汗多 尿。江南气候多湿热,人体腠理多稀疏;北方气候多燥寒,人 体腠理多致密。所有这些,甚至晴天雨天,饮食的种类,都会 影响病人汗液的排泄,影响病情的变化,临证时,不可不知, 治疗时,亦需作相应的改变。 〔调护〕 1.积极治疗各种原发疾病,注意病后调理。 2.注意饮食调节,合理喂养,避免辛辣、煎炒、炙煿食物,以 免辛热助汗。避免甘厚肥腻,或饥饱无度,以免损伤脾胃,而 致积滞伤脾,脾气受伤。 3.谨防风邪,拭汗勿用冷湿毛巾,以免受凉感冒。 4.多汗易致津耗气伤,应注意多饮开水,可适当加入食盐,注 意饮食营养。 5.慎用或忌用辛散之药物食品。以防开泄腠理,汗漏不止。 〔应用例案〕 例一、谷某,男,八个月。患儿平素睡眠后常有少许盗汗,一 周前患腹泻,已治愈。三天来突然大汗肢冷,曾经补液,口服 阿托品,谷维素等无效。1975年4月12日来诊时,全身大汗淋滴 ,头发衣服,尽皆湿透,家属诉每隔2〜3小时即须更换衣服, 寤寐皆然,小儿面色㿠白,四肢清冷,下颌颤抖,哭吵不安, 舌淡,苔少,因哭吵无法切脉。细究病机,乃素体气虚,病后 益甚,致卫阳不固,阴失屏障而然,至面白肢冷,系阳虚生外 寒之象。处方: 桂枝4.5克 白芍4.5克 附子6克 生黄芪9克 生白术9克 党参9克 煅牡蛎30克 煅龙骨15克 磁石30克 服药两帖后汗减大半,下颌颤抖停止,三剂后汗敛、肢温、神 静。 4月16日复诊时,小儿已嬉戏如常,舌苔薄白,中略剥,舌质不 红,脉濡。此为阳气已复,阴液耗伤,故舌中苔小剥,并非附 、桂温燥所致。若因附、桂温燥灼伤津液所致,则舌质应干红 。遂予生脉散益气生津,佐茯苓、炙草、陈皮健脾调中和胃。 方用: 党参9克 麦冬9克 五味子4.5克 茯苓9克 炙草3克 陈皮4.5克 4月30日来诉,药后诸症均除,眠食俱佳。 按 :先用温阳益气固表,调和营卫之法,待汗敛、肢温后,又 以益气生津之剂,证变药变,方药对证,故疗效显著。(《上 海老中医经验选编·儿科部份·顾文华医案》) 例二、载治一位11岁男孩,患头颈汗出淋漓已有两年;久治无 效,兼见怕热肤痒,咽痛而红,烦躁唇赤,睡时面赤,舌质淡 红,脉细而数。先用凉膈散合当归六黄汤加减,其汗略减。二 诊改拟凉膈合白虎汤,汗出即和,其热初退。旋见气阴受耗, 故增太子参、麦冬以清养之,尤可怪者,其汗大减之时,热疮 满头,足见郁热得外达之机。随后因势利导,再加桑叶、竹叶 ,清泄疏化,其证即平。 按 :头为诸阳之会,胸膈郁热,蒸腾而上作汗,用清泄上中二 焦之邪热的方法,使邪热清,汗出和。说明必须有实证,用是 药,不可拘泥于一家之说,搬用某方某法,则延误病机。本案 用非常之法,而取非常之效,即可说明之。(《幼科刍言·医案 ·头汗》) 〔简便验方〕 1.黄芪散:牡蛎粉、黄芪、生地各30克,共为细末,每服3〜6 克。适用于盗汗。 2.牡蛎粉、五倍子粉等量,调匀,适量撒扑出汗部位。适用于 汗出较多不止者。 3.浮小麦15克、凤凰衣10克、麻黄根15克,水煎服。用于表虚自 汗。 4.五倍子粉适量,温水或醋调成糊状,外敷脐部。 5.五倍子、明矾,共研末,调敷脐中。 6.白矾20克,葛根20克,煎水洗手足,一日数次,治手足汗多 。 〔文献摘录〕 《幼科类萃·诸汗门》:“夫汗者心之所藏,在内为血,发外者 为汗。盖汗乃心之液,故人之气血平则宁,偏则病。经云:阴 虚阳必湊,则发热而自汗,阳虚而阴必乘,则发厥而自汗,皆 由阴阳偏胜而致也”。 《保婴撮要·盗汗》:“多因心肾不交。水火不能既济,肾虚则 闭藏之令失守,故有是证。宜用六味丸、十全大补汤。血虚内 热者,当归六黄汤。心经有热者,导赤散。肝经虚热者,六味 地黄丸。血脱盗汗者,当归补血汤。肝胆风热者,柴胡清肝散 。食积内热者,二陈枳实山栀。胃气虚热者,六君子汤及浮麦 散。血气俱虚者,人参养荣汤”。 《张氏医通·汗》:“盗汗……盖平人脉虚弱微细,是卫气不能鼓 其脉气于外,所以不能约束津液。当卫气行阴,目瞑之时,血 气无以固其表,腠理开则汗;醒则行阳之气复散于表,则汗止 矣”。 《幼科条辨·汗证》:“若因血瘀脉络,影响气血运行和津液输 布,亦可形成汗出。……方用血府逐瘀汤。王清任在《医林改 错》中指出:竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而 反加重者,……用血府逐瘀汤,一两付而汗止”。 |
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