李维敏：急性门静脉血栓的初步诊疗体会

出处：《门诊》杂志 Clinic門诊腔内血管 

门静脉血栓形成（PVT）指因各种原因所致发生于门静脉主干及其分支（肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉）的血栓。PVT在非肝硬化人群中发病率低，临床表现隐匿或不典型，普通人群中研究差异很大，研究方案难度大；瑞典的一项多中心大型研究发现每年发病率为0.7／100,000，患病率为3.7／100,000。PVT在肝硬化患者中较为常见，患病率约为10％～25％，代偿期肝硬化PVT发病率低于1％，失代偿期肝硬化发病率可升至7.4％～16％。在第三届东方血管外科大会暨2020上海市医师协会血管外科医师分会年会上，来自上海交通大学医学院附属第九人民医院的李维敏教授就急性门静脉血栓的初步诊疗经验作了详尽的分享。

急性PVT的临床表现

对于非肝硬化门静脉血栓，急性PVT患者最常见表现是轻度至重度腹胀、腹痛和发热，取决于病因和血栓形成的程度，血栓急性扩展至肠系膜上静脉可能产生肠缺血和坏死；影像学上的小体积腹水是共同但短暂的特征，若临床上可检测到的腹水可能代表肠缺血和梗死。一般肝脏补偿增加肝动脉流量，从而保持正常的肝功能。未被发现或未经治疗，PV血栓可以转为慢性发生海绵样变，可能会使得门-门，肠系膜-门和／或门体侧支形成，导致静脉曲张、胃肠道出血以及门体脑病等。

肝硬化门静脉血栓的发生与原发肝硬化门静脉高压相关；急性PVT可能会导致腹部不适或恶化腹水，但最常见的是无症状，其临床表现不具特征性，容易被忽视及误诊。

急性PVT的临床诊断

PVT评估主要包括程度（部分血栓、完全血栓及纤维条索），分期（急性血栓、门静脉海绵状瘤及慢性血栓）和范围（局限于门静脉、累及脾静脉和／或肠系膜上静脉）。

针对PVT的临床诊断手段常见的是彩超、CT和MRI，其中彩超的敏感度为89％～93％，特异性为92％～99％，但是受限于肥胖、腹水、肠气和操作者经验，缓慢的血流也会限制准确性。CT和MRI检测使得整个肠系膜静脉系统可视化，使用范围广，操作简便，但是存在辐射暴露、造影剂肾病的风险。需要临床医师根据患者的情况、医院的条件，个性化选择。

急性PVT的治疗策略

抗凝是急性PVT的基本治疗，可降低门脉高压、死亡等发生率。血栓清除的手术方法包括导管溶栓（CDT）、机械碎栓（PMT）治疗等。

1、抗凝治疗

对于非肝硬化PVT，早期的回顾性研究肯定了抗凝治疗的功效，再通畅率为40％～45％。近期，非肝硬化急性期PVT使用DOAC成功病例亦有报道。欧洲肝脏研究协会（EASL）建议最短治疗时间为6个月，但潜在病因不能去除可能需要无限期治疗。对于肝硬化PVT，肝硬化通常被认为是一种出血性疾病，抗凝治疗一直被认为是肝硬化患者的禁忌证，但是越来越多的证据表明肝硬化门静脉血栓的抗凝治疗安全有效。在抗凝治疗应用之前，要对高危静脉曲张患者治疗以降低曲张静脉破裂出血的风险。研究显示，抗凝治疗可以使42％～100％的患者获得再通。

2、血栓清除

有血栓进展或肠道梗死的特征时，则必须予以血管内溶栓或手术干预。溶栓的路径包括经颈静脉入路伴或不伴颈静脉肝内门静脉分流（TIPS）放置，或直接经肝或经脾方法。TIPS门腔分流通道建立后，门静脉血流速度明显增加，不仅可以预防血栓再形成，并可通过“血流冲刷效应”使已形成的血栓程度减轻。TIPS门腔分流通道建立后，可以应用血管内介入技术（球囊扩张术、血栓抽吸术、局部溶栓等）开通受阻的门静脉血流通道，同时植入支架建立门腔静脉分流道，有效地降低门体静脉压力梯度，以达到治疗肝硬化门静脉高压并发症的作用。

病例分享

病例1（男性，76岁）

主诉：腹痛3天，加重1天。

既往史：高血压病史10余年，冠心病史5年。

查体：状态差、痛苦貌，中上腹部散在压痛及反跳痛，无明显肌进展，无明显腹壁静脉曲张，未见明显肠型蠕动波；肝、脾未触及，肠鸣音减弱；双下肢等长、等粗，无明显肿胀及压痛。

实验室检查：D-二聚体 1.38 mg／L；粪隐血试验 ＋＋＋＋。

腹部增强CT：门静脉主干及分支、肠系膜上静脉及脾静脉近段血栓形成，伴肠系膜肿胀，空肠水肿。

诊断：急性门静脉血栓形成＋肠系膜上静脉血栓形成。

入院处理：禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗凝、抗感染。保守治疗2天后患者便血次数加重，予以手术干预。

手术策略：超声引导下经肝脏穿刺门静脉插管行门静脉及肠系膜上静脉造影＋Angiojet导管吸栓术及溶栓＋弹簧圈栓塞术。

手术过程：术中Angiojet吸栓及溶栓后造影显示恢复通畅。

术后观察：术后当晚胃肠症状得到明显改善，术后第1天拔出胃肠道减压管，第3天顺利出院。

术后用药：利伐沙班15 mg bid前3周，20 mg bid 3周后至3个月；氨氯地平10 mg qd；倍他乐克12.5 mg bid。

术后1个月复查：门静脉CTV示门静脉、肠系膜上静脉通畅。

术后6个月复查：患者症状明显改善，复查门静脉CTV示门静脉、肠系膜上静脉通畅。

病例2（女性，55岁）

主诉：反复黑便1年。

既往史：肝硬化病史多年；18年前行脾切除术。

查体：神清、皮肤巩膜黄染、腹胀、脐周压痛、轻度反跳痛、肠鸣音不亢、双下肢无肿胀。

造影：门静脉及肠系膜上静脉内血栓形成。

手术策略：超声引导下经肝脏穿刺门静脉造影＋Angiojet导管吸栓术及溶栓。

手术过程：术中Angiojet吸栓后造影显示肠系膜上静脉及门静脉较前显影有所改善，但并不理想；随予以球囊扩张门静脉内主干，造影显示门静脉及肠系膜静脉内显影较前好转。术后腹痛腹胀得到明显改善，有排气排便，无黑便出现。

术后用药：利伐沙班15 mg qd po。

术后观察：术后4天复查腹部增强CT示门静脉及分支内可见附壁血栓，但患者症状有明显改善，因此不予以进一步处理。

病例3（男性，54岁）

主诉：腹胀腹痛2天。

既往史：1年前车祸后行脾切除术。

查体：痛苦貌、中上腹部散在压痛及反跳痛，无明显肌紧张，无明显腹壁静脉曲张，肠鸣音减弱；双下肢等长、等粗，无明显肿胀及压痛。

腹部增强CT：门静脉主干及分支血栓形成，伴肠系膜静脉血栓，肠壁水肿。

诊断：急性门静脉血栓形成＋肠系膜静脉血栓形成。

手术策略：超声引导下经肝脏穿刺门静脉插管行门静脉及肠系膜上静脉造影＋Angiojet导管吸栓术及溶栓＋TIPS术。

手术过程：术中Angiojet吸栓两次后造影显示肠系膜上静脉及门静脉较前显影改善，但仍不理想。后续，经颈静脉入路施行TIPS手术，穿刺门静脉成功，顺利建立分流通路。门静脉系统内造影显示血流从分流通道进入体循环。

术后观察：腹痛腹胀得到明显改善，继续禁食，胃肠减压治疗。胃肠功能恢复后常规饮食。

术后用药：利伐沙班15 mg bid po，20天后15 mg qd po。

术后3个月复查：腹部增强CT现实支架内显影通畅，门静脉及分支内为血栓。

总　结

抗凝是急性门静脉血栓的基础治疗，建议PVT抗凝至少6个月，入院首选低分子肝素（LMWH），出院后口服首选达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂。

PMT治疗急性门静脉血栓具有微创、疗效快、溶栓剂耗量少、无溶栓潜在大出血等有点。经血栓清除后仍存在门静脉及肠系膜静脉狭窄和闭塞的病变再次血栓的概率较大，可考虑分流以降低阻力，TIPS是很好的方法。