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日前，我国著名学者、心血管病专家、上海瑞金医院施仲伟教授在一个学术专家群发了上述图片。 近年来，关于在心血管病一级预防和二级预防中应将LDL胆固醇降到多么低、胆固醇更低是否存在风险、降胆固醇治疗有无低限一直备受关注且存在广泛争议。对于这个问题，不同学者持有不同的观点，因此很值得讨论与深入探讨。 对此，我认为有5个问题几乎不存在争议： 其一，低密度脂蛋白胆固醇降低到1.8 mmol/L，原有的动脉粥样斑块不会再增长，动脉内也很少再发生新的粥样斑块； 其二，低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4 mmol/L以下，一些粥样斑块可以缩小甚至消失； 其三，如果一生中低密度脂蛋白胆固醇始终处于1.0 mmol/L以下，几乎不会发生动脉粥样硬化性心脑血管疾病； 其四，新生儿身体成长发育最快最活跃，各类营养物质需求最旺盛，而其低密度脂蛋白胆固醇水平仅为0.5~0.8 mmol/L，这就是说这样低水平的胆固醇完全可以满足人体需求； 其五，已有大型临床研究显示，将低密度脂蛋白胆固醇降低到0.78 mmol/L不仅是安全的，并且可以进一步降低心脑血管事件发生率。 基于上述共识，目前国内外主流指南均建议将确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者的低密度脂蛋白胆固醇降至1.8 mmol/L以下，超高危患者（例如复发冠状动脉事件、急性冠脉综合征、合并糖尿病、多血管床病变、低密度脂蛋白胆固醇超过4.9 mmol/L等情况）应降低到1.4 mmol/L以下。经过严格控制胆固醇病情仍有反复者，一些指南建议将低密度脂蛋白胆固醇降到1.0 mmol/L以下。 那么问题来了——LDL胆固醇有没有不安全的低限？在ASCVD二级预防中将其降到1.0 mmol/L以下还能不能进一步降低？如施教授所言，Braunwald是当代心血管病领域第一人，被称为心血管病学教父，是一位传奇人物。虽然不能说他的每一句话都正确，但是他的观点都值得我们深入思考，至少不能轻易否认。 实际上，这不是Braunwald教授第一次发表这样的观点。前年和去年他先后撰文，阐述了他对这个问题的观点与看法（有兴趣可点击以下标题阅读）。 把坏胆固醇降到＜0.5mmol/L！教父再发声：做到这7条，想发生心脑血管病都难…… 在心血管疾病预防与治疗方面，Braunwald教授具有超强的洞察力与深邃的前瞻力，他的每一句话都是经过深思熟虑并且具有充分证据作为支撑的。近年来，先后发表的多项研究证据从不同侧面论证的进一步降低胆固醇的有效性、安全性与必要性。例如，对FOURIER研究预设终点分析后作者认为：“当LDL胆固醇低于0.2 mmol/L时仍可见到心血管获益。在中位数2.2年的随访时间内，未发现非常低的胆固醇水平具有安全性问题。该结果支持将心血管疾病患者的LDL胆固醇降至远低于目前建议的水平。”（有兴趣请照下图按图索骥）
在对ODYSSEY研究的数据分析后也得到类似结论（如下图），认为联合应用他汀与PCSK9抑制剂将LDL胆固醇降到0.39 mmol/L以下可进一步降低主要不良心血管事件风险，且其疗效可以持续存在数年。
JAMA子刊发表的一项荟萃分析也认为：将LDL胆固醇从1.6 mmol/L降至0.5 mmol/L可以进一步降低心血管事件风险，且未见与胆固醇降低有关的不良事件风险的增加（如下图）。
相似的研究结果还有很多，本文不再列举…… 看到这些，您还会质疑Braunwald教授的观点吗？当然，迄今我们还没有专门设计的随机化临床试验论证将LDL胆固醇降到＜0.5 mmol/L的有效性和安全性。但是，我们不能指望RCT研究回答所有问题。诚然，RCT是非常重要的证据，但并不是证据的唯一来源。关于戒烟可以减少肺癌的发生，大家都深信不疑。这有设计严谨的随机化对照试验证据证据吗？当然没有！如果非要等到有了RCT结论才去采信流行病学与观察性研究中的这些发现，那就等着吧，一直等到黄花菜都凉了的时候吧！ 既然我们已经拥有很多证据表明进一步降低LDL胆固醇可以更多获益，我们就应该尽早行动起来。有些事情可以等，有些事情不应该等，否则是要付出生命代价的！需要注意的是，当前的实际情况远没到考虑或者争论LDL胆固醇低于0.5 mmol/L是否安全的问题。在临床上，大量的ASCVD患者的LDL胆固醇仍没控制在1.4 或1.8 mmol/L以下，很多患者甚至心内科医生不怕LDL高，却总担心LDL低于1.4 mmol/L会不会有不良后果，一看到化验单上胆固醇检测值后面出现了向下的箭头就紧张不已，这种观念应该改一改了！ 说明一下，本文我讨论的是ASCVD二级预防的话题。一级预防更复杂，证据更少，有时间再掰扯掰扯。 关注“郭艺芳心前沿”，每天收到有用的健康知识。 （河北省人民医院 郭艺芳） |
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