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C 反应蛋白（CRP）是肝细胞中白细胞介素 6（IL-6）诱导产生的一种急性期反应蛋白质，其正常参考值 ＜ 5 mg/L。检验技术的发展，提高了检测 CRP 的灵敏度和准确度。现有检验仪器可测出样本血清中极低浓度的 CRP，即为超敏 C 反应蛋白（HS-CRP）。 当机体受到感染或组织损伤时，CRP 在血浆中急剧上升，通过激活补体和加强吞噬细胞的吞噬发挥作用，清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，因此在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。CRP 是一种非特异性的炎症标记物，其升高不能简单地断定细菌感染。除感染外，组织损伤、炎症和应激也能使 CRP 在 6 h 后开始升高，且在 1~2 d 达到高峰。 CRP 在炎症反应中的病理机制较复杂。如图 1 所示，在外周系统中，炎症触发因子诱导细胞因子（如 IL-1β 或 IL-6）的释放，肝脏合成 CRP。CRP 激活补体系统和单核细胞 FcγR 受体，促使巨噬细胞活化、运输并诱导炎症信号级联。该级联反应亦可引发中枢神经系统（CNS）的内皮细胞 FcγR 受体活化，小胶质细胞上调 CRP 表达。  图 1 CRP 在外周和 CNS 炎症反应中的病理机制 [1]CRP 与补体 C1q 及 FcTR 的相互作用使其产生多种生物活性，包括宿主对感染的防御反应、对炎症反应的吞噬和调节作用等。因此，CRP 与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合，使其在自身免疫病方面发挥着重要作用。 CRP 作为临床常用的感染或炎症相关生物标志物，其数值对临床评估感染病原体、患者病情严重程度，鉴别感染或非感染疾病等具有重要价值。当病因明确后，CRP 的升降与治疗措施是否得当、疾病转归的判断密切相关。 CRP 用于感染病原体的判断 病毒感染者的 CRP 多正常或轻度升高，而细菌感染者的 CRP 数值上升更明显；80% 细菌感染者的 CRP ＞ 100 mg/L [2]。 另有研究指出，CRP ＜ 10 mg/L 基本可排除细菌感染。确有细菌感染者，革兰阳性菌感染者的 CRP 均值为 48 mg/L；而革兰阴性菌感染者 CRP 数值比革兰阳性菌高 2 倍 [3]。 CRP 对于评估感染严重程度、用药疗程的参考 对明确感染者，当血清 CRP 数值在 10~100 mg/L 范围，常提示患者存在局部或浅表部位感染；若 CRP ≥ 100 mg/L，则需考虑侵袭性感染或脓毒血症可能 [2]。 若感染者血清 CRP 数值较用药前明显下降，表明当前抗感染治疗有效，且 CRP 数值可为评估抗感染疗程提供参考。因此，CRP 数值可用于评估感染者的病情严重程度、辨别重症感染，以及评估抗感染疗程等提供参考，使患者获益。 CRP 用于感染性疾病的评估 阑尾炎 Blok GCGH 团队 [4]回顾性分析 1076 份因急性腹痛入院的儿童病例，探讨患儿 CRP 数值对阑尾炎的诊断价值。该研究发现，若患儿 CRP < 10 mg/L，且腹痛症状＞48 h，则其罹患阑尾炎的可能性较小。若以 CRP 10 mg/L 作为初步诊断阑尾炎的临界值，其敏感性和特异性分别为 0.87（95%CI, 0.77-0.94）、0.77（95%CI, 0.74-0.79）。 值得注意的是，CRP 特异性不高。手术、创伤、自身免疫性疾病、肿瘤、心肌梗死等非感染疾病亦可导致血清 CRP 数值上升。 存在 CRP 升高的非感染性疾病 肺栓塞（PTE） 379 例 PTE 患者的血清 CRP 数值范围为 0.3~813.2 mg/L，其中 288 例患者 CRP 升高（＞ 10.0 mg/L）、91 例患者 CRP 正常（0.1~10.0 mg/L）[5]。其研究表明，大多数 PTE 患者存在 CRP 数值升高，或许与 CRP 促进血液凝滞存在关联。 心血管疾病 CRP 有促进动脉粥样硬化、血液凝滞、斑块形成的作用，且心血管疾病的病理过程包括白细胞侵入和血管内壁炎症；故心血管疾病患者血清 CRP 数值较高。有学者建议将 CRP 与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、胆固醇（TC）等共同纳入诊断心血管疾病的生化指标目录 [6]。 类风湿性关节炎（RA） RA 的发病与巨噬、肥大细胞活化后诱导 IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）以及 CRP 产生、释放有关。RA 患者 CRP 数值变化趋势对评估其药物治疗反应、病情进展等具有意义。 Nawata M[7]团队募集了 244 例使用英夫利昔单抗至少 1 年的 RA 病例，统计受试者的改良总变化评分（mTSS），分别在治疗开始（基线）和治疗后 54 周用多元 logistic 回归分析相关因素。试验发现，英夫利昔单抗治疗有效的 RA 患者的 CRP 从基线 1200 mg/L 降至 100 mg/L。为此，RA 患者在英夫利昔单抗治疗期间的高 CRP 水平是其疾病进展（如关节破坏加剧）的独立预测因素，CRP 数值的升降与其它自身免疫性疾病活动与否、疗效转归存在关联。 胃癌 Lu J 等统计 401 例胃癌患者在根治性胃切除术前、后 CRP 数值，并进行多因素分析以探索无复发生存率（RFS）的独立变量，用以评估患者预后。该试验显示，胃癌患者术前 CRP ≥ 3.1 mg/L 和术后 CRP 数值高峰（CRPmax）≥ 77.1 mg/L 均属于 RFS 的危险因素 [8]。 需要注意的是，恶性肿瘤活动期患者 CRP 会升高。因此，恶性肿瘤患者常规随访 CRP 可辅助评估其病情进展与否。 急性胰腺炎 重度急性胰腺炎患者血清 CRP 浓度可 ≥ 200 mg/L，病情严重程度与 CRP 数值呈正相关。以 CRP 数值 210 mg/L 作为评估急性胰腺炎病情严重程度的参考值，其敏感性为 83%、特异性为 85%[9]。 总结 全文概述了 CRP 这一生物标志物在感染或炎症反应中的病理机制，并探讨了 CRP 在推断感染病原体、评价感染严重程度的临床价值。CRP 特异性不高，感染、非感染性疾病均可致其数值升高，但 CRP 数值的升降对临床具有指导意义。为此，文中列举了导致 CRP 数值上升的常见疾病，期望为临床诊治提供部分建议。 策划：超超 长期征稿 丁香园呼吸时间长期征稿 稿费最高可达 1000 元 投稿邮箱：wangmeichao@dxy.cn [1] Friend SF, Nachnani R, Powell SB, Risbrough VB. C-Reactive Protein: Marker of risk for post-traumatic stress disorder and its potential for a mechanistic role in trauma response and recovery. Eur J Neurosci. 2022 May;55(9-10):2297-2310. [2] 刘又宁, 解立新. 感染相关生物标志物临床意义解读专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(04):243-257. [3] Tang JH, Gao DP, Zou PF. Comparison of serum PCT and CRP levels in patients infected by different pathogenic microorganisms: a systematic review and meta-analysis. Braz J Med Biol Res. 2018;51(7):e6783. [4]Blok GCGH, Nikkels ED, van der Lei J, Berger MY, Holtman GA. Added value of CRP to clinical features when assessing appendicitis in children. Eur J Gen Pract. 2022 Dec;28(1):95-101. [5]Wu YY, Tan Y, Yan M, Cheng Z, Pan XT. Analysis of CRP, Antithrombin, Fibrinogen, and Hematological Changes in 433 Patients with PTE. Int J Gen Med. 2021 Oct 27;14:7181-7185. [6] Banait T, Wanjari A, Danade V, Banait S, Jain J. Role of High-Sensitivity C-reactive Protein (Hs-CRP) in Non-communicable Diseases: A Review. Cureus. 2022 Oct 12;14(10):e30225. [7] Nawata M, Saito K, Fukuyo S, Hirata S, Tanaka Y. Clinically relevant radiographic progression in joint destruction in RA patients with abnormal MMP-3 or high levels of CRP despite 1-year treatment with infliximab. Mod Rheumatol. 2016 Nov;26(6):807-812. [8]Lu J, Xu BB, Xue Z, Xie JW, Zheng CH, Huang CM, Li P. Perioperative CRP: A novel inflammation-based classification in gastric cancer for recurrence and chemotherapy benefit. Cancer Med. 2021 Jan;10(1):34-44. [9] Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW: C-reactive protein, antiproteases and complement factors asobjective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg. 1989, 76:177-81. |
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