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感染是骨折伤(术)后灾难性的并发症，不仅给患者带来巨大心理压力和经济负担，而且给临床诊疗带来巨大的风险与挑战。骨折相关感染主要包括开放性骨折伤（术）后感染及闭合性骨折内固定术后感染两种类型。近年来，随着以人工智能及增材制造等为代表的医学技术的快速发展，许多骨科疾病的疗效得到稳步提升。尽管如此，骨感染的临床诊疗仍面临诸多问题，疗效尚未达到预期。主要原因在于：①部分患者临床表现不典型或临床症状的隐匿性导致漏诊、误治；②虽然同为骨感染，不同分型、感染部位、致病菌等因素所致的临床治疗策略及预后有所区别，显著增加了疾病本身的异质性；③骨折相关感染不同于假体周围感染、化脓性关节炎及糖尿病足骨髓炎等感染，有其独特的临床特征与诊疗策略。目前，国内外仍缺乏高证据等级临床研究支持的相关诊疗指南。2018年，由南方医科大学南方医院与河北医科大学第三医院共同牵头起草制定了国内首部骨感染诊疗专家共识——《中国骨折内固定术后感染诊断与治疗专家共识（2018版）》[1]，共识中提出了骨感染的定义，明确了该病的诊疗原则，为我国骨感染的临床规范化诊疗提供了理论依据。国际知名杂志Injury全文转载刊登该共识[2]，形成了骨感染诊疗的'中国方案'。为进一步提高骨感染的临床疗效，在中国与中亚五国共建'一带一路'背景下，结合中国与中亚五国的国情实际，中国骨感染指南制定专家组成员联合中亚五国专家代表，经讨论协商一致通过中国-中亚五国骨折相关感染诊断与治疗指南。本指南中诊断与治疗部分的证据质量采用两种类型推荐：①证据评价与推荐意见分级、制定和评价（grade of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）的两极推荐意见方法：强推荐（1级）与有条件的推荐（2级），用A、B、C、D大写字母体现证据的质量（表1）；②良好实践声明（good practice statement, GPS），基于非直接证据，依据专家意见与经验形成的推荐，陈述没有得到系统性证据的支持。仍未完全阐明。骨折相关感染是致病微生物通过不同作用机制突破宿主免疫防线所致；其作用机制包括但不限于：数量与毒力、形成细菌生物膜及胞内感染等，这些机制也是造成感染迁延不愈及复发的重要原因[3,4]。外部因素（环境因素）：损伤部位、外力性质（高能量或低能量）、损伤情况（开放或闭合、损伤与污染程度）、受伤时周围环境（温度等）、致病菌种类、致病菌数量与毒力、清创时效性与技术规范性、抗生素应用、医生经验等[5]。内部因素（宿主因素）：免疫力、营养状态、基础疾病（如糖尿病、自身免疫系统疾病等）、生活方式（如吸烟、酗酒、肥胖等）[6]、遗传易感性[7]等。平均发病率为5%[8]，闭合性骨折感染发病率为1%~2%；开放性骨折可达30%[4,9]，其中Gustilo-Anderson Ⅰ型骨折为0~9%，Ⅱ型骨折为1%~12%，Ⅲ型骨折为9%~55%[10]。骨感染、尤其是慢性期感染可能增加除运动系统外的多种疾病的发病风险，包括但不限于：糖尿病[11]、缺血性卒中[12]、脑出血[13]、冠状动脉粥样硬化性心脏病[14]、心房颤动[15]、急性胰腺炎[16]及抑郁症[17]等。骨感染使得医疗成本增加1.2~6.0倍[18]。我国相关数据表明：骨感染患者人均住院费用约是普通住院患者的5倍；是否使用外固定支架、外固定支架类型、感染部位及损伤性质是影响住院费用的主要因素[19]。骨折伤后和（或）内固定术后，由于致病菌污染和（或）宿主自身免疫力低下所致的开放性骨折部位或与内置物接触部位的骨组织感染，伴或不伴周围软组织感染。目前仍缺乏广泛认可的专属分型；临床常用的分型包括时间分型[20]与针对骨髓炎的Cierny-Mader分型[21]。时间分型：分类依据：感染持续时间。临床意义：感染持续时间的不同导致骨组织与软组织病理变化不同，患者临床症状与体征存在差异，决定了不同的治疗策略，尤其是内置物的去留（表2）。Cierny-Mader分型：分类依据：局部感染累及范围与宿主生理功能（表3、表4）。临床意义：综合感染解剖分型与宿主分型，决定治疗策略。满足以下任意一点即可明确诊断：①有与骨组织或内置物相通的窦道、骨组织或内置物外露、深部组织的脓性渗出；②两处及以上深部组织标本培养出相同表型的致病菌；③组织学检查发现致病菌；④任意5个高倍镜（×400）视野下，每个视野至少5个中性粒细胞[22]。病史应重点关注：①创伤性质；②受伤时组织损伤程度；③既往治疗策略（如抗生素方案、疗程及手术方式等）；④合并症，尤其是显著增加骨感染发病风险的疾病（如糖尿病、长期营养不良、肝肾功能衰竭等）；⑤生活方式，如吸烟、酗酒、肥胖等。患者是否出现典型的全身及局部感染表现，主要取决于感染的持续时间。急性期：症状较典型，局部红、肿、热、痛，伤口血肿、渗出等，可伴有全身乏力及发热（体温>38.3 ℃）表现[23]；延迟期与慢性期：主要表现为局部的窦道、流脓、伤口愈合欠佳等，可缺乏全身表现[20]。（三）影像学检查（普通影像学检查2B级，核医学检查2C级）影像学检查仅提供辅助诊断参考价值，并不能确诊是否存在骨感染。其辅助诊断价值在于：①判定是否存在感染征象；②提供更多骨感染相关的可视化细节，协助制定手术方案；③明确骨折及内置物的状态[24]。①常规、首选的检查方式；②典型特征：骨腐蚀、远离骨折断端的反应性新骨形成[1]；③临床疑似感染但X线片检查表现不典型时（如急性期或低毒力致病菌感染等）：结合专科查体及其他检查方式，必要时动态摄片，对比观察；④对软组织感染诊断敏感性较低。①评估骨组织与内置物状态：骨组织影像学变化、骨折断端对位对线情况、内置物位置、骨愈合情况、窦道在骨组织内的分布等；②发现髓腔内存在气体，高度提示感染[25]；③对骨髓水肿变化诊断敏感性较低，无法判断软组织感染状态；④金属内置物造成伪影，影响判定[1]。①评估骨与软组织感染状态，监测其动态变化情况；②对早期感染具有重要诊断价值[25]；③清晰显示骨与软组织感染范围，有助于制定手术策略；④慎用于部分类型内置物的患者。敏感性高，特异性较低，近期的创伤、骨折及手术影响诊断精确性[26]。不受创伤、骨折及手术的干扰，近期的抗生素使用影响诊断精确性，目前尚无统一诊断标准[24]。敏感性与特异性均较高，但不建议用于骨感染早期或急性期的诊断[26]，费用较高。更清晰显示软组织的感染情况[27]，但该检测手段尚在探索阶段。血清炎症指标水平仅供参考，并不能确诊是否存在骨感染。其辅助诊断价值在于：①明确炎症指标水平是否正常；②动态观察炎症指标水平变化，评估感染进展情况与疗效。1．传统经典的炎症指标白细胞、红细胞沉降率与C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）：①常规、首选的检测；②感染可能性与3种指标异常升高的数量成正比；即使3项指标水平均在正常范围内，仍不能排除感染[28,29]；③CRP敏感性最高（监测指标），红细胞沉降率特异性最高（随访指标）[30]；④早期感染的判定需重点关注CRP水平的动态变化：排除其他部位潜在的活动性感染病灶、持续应激与过敏状态后[1]，术后4~7 d出现持续性升高，高度怀疑感染[31]。①全身感染状态的监测、抗生素使用参考与疗效评估；②主要用于急性期感染或慢性期感染急性发作时全身感染状态的评估；③延迟期或慢性期时主要表现为局部感染，检测结果往往正常[29]；④不建议其作为骨感染的常规检测指标，尤其是慢性期或静止期感染的评估。术中多点取材培养是致病微生物鉴定的'金标准'，也是骨感染确诊的要点之一。推荐采用'3-2-1'式的诊断原则：术中至少选取3处代表性、独立、疑似感染及失活组织送检；送检的3处组织中至少有2处经鉴定为相同表型的致病菌时，骨感染诊断即成立；只要3处中有1处鉴定出高毒力致病菌或多重耐药菌，骨感染诊断亦成立。为提高致病菌的检出准确率，建议：①术前至少停止使用抗生素2周（除外急性感染或慢性感染急性发作伴全身症状的情形）；②体温>38.3 ℃时可进行血培养；③术中取材器械相互独立、互不接触；④术中抗生素在取材后使用；⑤在骨与内置物的接触区或失活组织区取材；⑥培养时间至少7 d，必要时可将培养时间延长至14 d；⑦如考虑特殊类型致病菌(真菌、结核杆菌及厌氧菌等)感染，应附加相应的培养条件进行鉴定[24]。不建议：①术前常规采集皮肤、浅表伤口及窦道等处的分泌物进行培养；②采用拭子或骨活检针进行局部采样[24]。除传统术中多点取材培养外，可根据所在医院条件及患者情况开展其他辅助鉴定方式，包括但不限于：①内置物超声波降解培养[32]，②感染内置物表面培养[33]，③失活骨组织表面培养[34]，④聚合酶链反应技术[20]，⑤二代测序技术[35]等。无论采用何种辅助鉴定手段，都需注意其可能存在的假阳性结果。组织病理学检查是诊断骨折相关感染的'金标准'，但迄今仍缺乏骨感染的病理诊断标准，目前推荐采用的病理标准参照假体周围感染的标准：任意5个高倍镜（×400）视野下，每个视野内的中性粒细胞数量至少达5个[36]。注意事项：①所有疑似感染患者均应进行此项检查；②至少取3处不同部位组织送检；③术前通过其他方式明确骨感染诊断时，仅需常规病理检查（排除恶变等情况）；④术前无法明确但术中必须明确是否感染时，建议至少取3处疑似感染病灶旁的软组织进行快速冰冻检查或经染色后镜下发现致病菌；⑤对于术中快速冰冻结果存在模棱两可的情形时，按感染处置。基本原则：视感染病灶为低度恶性肿瘤，将难以清除的骨感染转化为可修复的骨缺损[37]。基本方式：扩大范围式的清创方式，即清创达正常组织5 mm[20,38]；需清除所有感染所致的坏死与失活组织，以出现组织'红辣椒'征为判定标准[1]。不同类型感染推荐的清创方式：①髓内型感染：扩髓-灌洗-引流[39]；②局限型跟骨感染：'蛋壳式'骨组织清创联合'地毯式'软组织清创[40,41]；③弥散型长骨感染：节段切除[42]。注意事项：①怀疑早期或急性期感染时，在加强抗感染的同时，动态复查炎症指标（尤其是CRP），一旦出现炎症指标的持续性升高且无法用其他情形解释、伤口情况持续进展时，就要及时彻底清创，延迟闭合伤口，必要时联合负压封闭引流技术；②视情况可以采用脉冲冲洗器、水刀等设备辅助；③不建议向冲洗液中添加任何抗生素及表面活性剂(如苯扎氯铵等)，但可考虑使用以洗必泰为代表的防腐剂进行伤口冲洗[43]。急性期（<2周）感染：建议在同时满足骨折复位良好、内置物稳定及感染有效控制（培养出致病菌且寻找到敏感抗生素）时才予以保留。但出现以下9种情形中的任一一种情形时，应尽早去除内置物：①患者吸毒或烟瘾大，②患者免疫力低下且短期内无法纠正，③开放性骨折，④髓内内置物，⑤骨折断端复位欠佳，⑥内置物不稳定，⑦软组织条件差或创面无法充分覆盖，⑧难治性致病菌感染，⑨骨筋膜室综合征合并肌肉失活及坏死[20,44]。延迟期（2~10周）感染：建议保留内置物需同时满足以下4个条件：①感染得到有效控制，②软组织充分覆盖，③骨折复位良好，④内置物稳定。慢性期（>10周）感染：若骨折已愈合，则需去除内置物；如骨折未愈合，不建议保留内置物，原因在于此时细菌生物膜已完全成熟[45]，保留内置物使感染复发风险显著增加。确因特殊情形需保留内置物时，需要同时满足的条件同延迟期感染。目的：①治疗性：彻底清除致病菌；②抑菌性：抑制致病菌数量与毒力维持在较低水平。疗程：①治疗性：去除内置物者为6周，保留内置物者为12周[9,46]；②抑菌性：应用至骨折愈合且去除内置物后再使用4~6周[9]。最常使用的抗生素：头孢菌素、克林霉素、万古霉素等[47]。给药途径：静脉滴注联合口服，静脉滴注应首先至少使用2周[48,49]。注意事项：①针对延迟期及慢性期感染，可考虑加用针对生物膜的抗生素（利福平[50]及环丙沙星或左氧氟沙星[51,52]等）；②利福平应与其他广谱抗生素联合使用[53]，防止产生快速耐药性；③抗生素治疗中需警惕其潜在的肝、肾毒性，必要时需动态复查肝、肾功能；④近年来，以达托霉素[54]、达巴万星[55]及康替唑胺为代表的抗生素，在治疗耐药葡萄球菌、肠球菌及链球菌等所致的骨感染时效果良好，但应严格掌握适应证，降低不良反应的发生率。目的：①增加局部抗生素浓度，进一步杀灭残留菌；②消灭死腔，降低感染的复发风险。常用的抗生素：万古霉素、庆大霉素、妥布霉素、克林霉素等[56]。常用的载体类型及优缺点：①聚甲基丙烯酸甲酯：拥有足够的支撑强度，不耐热的抗生素无法使用，无法降解需二次手术取出；②硫酸钙：支撑强度弱，能完全降解，但应用于胫骨、跟骨等浅表骨时，术后伤口无菌性渗出的发生率较高[41]。注意事项：①局部抗生素的使用必须建立在彻底清除感染病灶的基础之上；②不建议局部直接使用抗生素粉；③尽管较高浓度的抗生素可能有助于控制感染，但需考虑到其可能带来的局部、乃至全身的毒性问题[56]。选择不同骨缺损修复重建策略时应重点考虑的问题：①骨缺损的部位与范围，②不同修复技术的适应证与禁忌证，③术者的技术与经验，④患者的依从性与期望值。1．Ilizarov技术（骨搬运术/骨运输术，2A级）：（1）截骨与搬运：①尽可能干骺端截骨，采用低能量皮质截骨技术，保护骨膜与髓腔血运；②尽可能一期截骨（清创后同时行截骨手术），截骨术后7 d（范围值为3~10 d）开始搬运，平均速度为1.0 mm/d（范围值为0.5~1.5 mm/d），分3~4次完成；③二期截骨（一期手术仅进行清创，待局部感染控制后二期再行截骨手术）的情形包括但不限于：严重感染、从肢体远端向近端搬运等；一期术后4~6周行二期截骨，术前常规复查炎症指标、尤其是CRP水平[57]。（2）外固定支架选择：①首选单边式（轨道式）外固定支架；②环形架的使用指征：单边支架固定稳定性欠佳，清创后骨缺损位置邻近关节，单边支架无法有效固定[58]。（3）其他注意事项：①不建议对骨搬运接触端常规行断端新鲜化及植骨；②患者不能耐受长时间外固定支架固定时，可考虑在合适时机更换内固定，但需确保无感染病灶残留；③双平面搬运，相较于传统的单平面搬运，具有带架时间短、重建效率高、功能恢复好等优点[59]，但仍缺乏规范、统一的术式与标准，该技术的应用需严格把握适应证。2．Masquelet技术（膜诱导技术，2A级）：包括两个阶段，一期手术要点：①感染病灶的彻底清创，②骨缺损处充分填充聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，③良好充分的软组织覆盖，④骨水泥填充区域有效固定。二期手术要点：①保护诱导膜取出骨水泥；②对骨缺损处再次进行清创，确认无感染病灶残留，必要时送检病理学检查；③清理骨缺损两侧断端，进行新鲜化处理，骨缺损两侧髓腔扩髓，自体骨（必要时联合异体骨材料）填充骨缺损；④稳定的终末固定；⑤无张力状态下缝合诱导膜[60]。应用该技术时需避免感染急性发作期，联合复合皮瓣移植可同时修复软组织缺损；视骨与软组织情况，骨缺损断端可选用内固定、外固定或联合固定，稳定性需建立在对骨瓣血运保护基础之上。术后应对患者进行密切随访，降低移植物骨不连、骨折及内置物松动或断裂[61]等并发症的发生风险。3D打印增材制造技术应用于骨缺损修复具有快速、精准、主观体验良好等突出优势。已有研究报道其用于软组织缺损伴大段骨缺损的修复，取得了满意疗效[62]。需要尽快制定该技术应用的专家共识，为更好地规范骨缺损的临床治疗提供理论依据。选择不同软组织缺损修复策略时应重点考虑的问题：①患者的年龄、全身状态（基础疾病、生活习惯等）及局部条件，②软组织缺损部位、面积、程度，③术者的经验，④患者的诉求及依从性。软组织缺损的修复策略包括皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、植皮及皮肤牵张技术等[63]。在选择不同修复策略时，应遵从'能简单不复杂、能植皮不皮瓣、能局部不游离'的基本原则[40]。局部软组织条件不仅是决定内置物去留的重要参考条件，也是影响骨感染疗效的重要因素。骨感染清创后出现的软组织缺损应尽可能在1周内完成修复；创面内致病菌培养阴性并不是实施软组织修复手术的先决条件；肌肉与筋膜瓣在修复重建骨感染软组织缺损中的疗效相似；早期感染使用肌肉瓣能促进骨愈合；负压封闭引流更多地应被视为一种伤口覆盖材料而非治疗策略，其使用时间应尽可能缩短[64]。骨折相关感染不论采用何种治疗策略，都应重视术后肢体功能的康复，肢体功能康复是决定疗效的关键一环，应根据患者的感染部位、治疗方式、适应性与依从性等制定个性化、可行的肢体功能康复方案，降低因康复不及时、锻炼不到位所致的各种并发症风险。此外，在骨感染全程治疗过程中应密切关注患者的心理状态。感染病程长、多次手术及长时间佩戴外固定支架等因素均会显著增加患者罹患各种心理疾病的风险[17]，及时发现患者存在的心理问题并给予恰当的干预，必要时请心理专科干预，降低因骨感染导致的精神残疾风险。骨折相关感染是灾难性的，如何建立全面、有效的感染预防体系至关重要。骨感染的预防需重点关注以下几个方面：①尽快建立骨感染发病的综合风险预警模型，该模型涵盖环境因素与宿主因素，通过全面系统评估，明确患者骨感染发病风险，针对骨感染发病的高危人群，提前采取必要的干预策略；②加强骨科医生继续教育，不断提高各级医院医生处理骨折的技术水平、尤其是开放性骨折首次诊疗的规范性[65]；③加强骨感染相关基础研究，全面揭示骨感染的发病机制，为实现感染的有效预防提供理论依据。由陆军军医大学研制的具有完全自主知识产权、国内首创、国际领先、多抗原靶点的金黄色葡萄球菌疫苗已顺利完成Ⅰ、Ⅱ期安全性和有效性的评估[66]，目前正在开展全国多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验。近年来，骨折相关感染已引起广大骨科医生的关注与重视。目前，骨感染诊疗仍存在亟待解决的问题，如缺乏明确的病理诊断标准、内置物的去留及抗生素的给药途径与疗程仍存在争议等。一方面，需要结合中国与中亚五国的实际国情，建立互通共享的大数据平台，加强骨感染领域诊疗合作与资源共享；另一方面，结合骨感染的临床诊疗争议问题，开展中国-中亚五国的多中心、前瞻性的随机对照研究，为临床诊疗策略提供高证据等级的研究支撑。通过不断探索与总结，稳步提升骨感染的临床疗效，造福广大患者。参考文献：中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中华医学会创伤学分会, 等. 中国-中亚五国骨折相关感染诊断与治疗指南（2024） [J] . 中华创伤骨科杂志, 2024, 26(1) : 6-15. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20231101-00178.
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