【张琪：《医林改错》解毒活血汤-慢性肾衰竭】

张琪：《医林改错》的一首处方，已故肾病大家治肾衰必用

原创 张佩青 中医出版 2024-03-18 11:01 北京

张琪（1922—2019），黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。2009年被授予首届“国医大师”称号。张琪行医70余载，从未离开过临床一线。他精通中医内、妇、儿科，尤擅治肾病、肝病、脾胃病、心系病、神志病等顽难重症。肾病的治疗与研究是其主攻方向，从脾肾论治慢性肾脏病疗效显著，形成张氏肾病学术流派，提出“疗肾病注意整体而以脾肾为要”“复合病证，宜用大方复法”等学术思想，并研创出多种院内制剂。张琪还带动了黑龙江省中医药科学院肾病专科的发展。

方剂概览

主症：头痛少寐，五心烦热，搅闹不宁，恶心呕吐，舌光紫无苔，或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，脉弦或弦数。

治法：清热解毒，活血化瘀。

方药：解毒活血汤加减。连翘20g，桃仁20g，红花15g，甘草10g，丹参20g，赤芍20g，生地黄20g，当归15g，葛根15g，柴胡15g，枳壳10g。水煎服，每日1剂，早晚分服。

方解：本方连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒；桃仁、红花、丹参、赤芍、当归、生地黄活血散瘀、凉血清热，气为血帅，气行血行，枳壳理气以助活血之力。瘀血作为慢性肾衰竭的病理产物，同时又是一个致病因素，长期作用于机体，使病机复杂化，迁延难愈。大量病理实验证明，毛细血管内皮细胞增生、血小板聚集、纤维蛋白渗出、新月体形成均与瘀血有关，使用活血药确能改善肾实质内瘀滞，改善血液循环，抑制间质纤维化，延缓肾衰进展。

典型医案

林某，男，58岁，2005年6月20日初诊。

2个月前出现腰痛，乏力，检查尿常规：尿蛋白（++），肾功能：血肌酐400μmol/L，血红蛋白70g/L，被诊断肾衰竭，对症治疗2个月，疗效不著。6月1日因腹泻后少尿，病情加重，复查肾功能：血肌酐增至680μmol/L，腰痛、乏力加重，并出现厌食、尿少等诸多症状。服龙胆泻肝丸4个月。

现症见腰痛，乏力，厌食，尿少，咳嗽，痰中带血。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。实验室检查：肾功：血肌酐908.1μmol/L ，尿素氮31.25mmol/L。血常规：血红蛋白95g/L，尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（++）。

西医诊断：慢性间质性肾炎，慢性肾衰竭（肾功能衰竭期）。

中医辨证：浊毒内蕴，血络瘀阻。

治法：解毒活血，化浊泄热。

处方：解毒活血汤加味：桃仁15g，红花15g，赤芍15g，生地黄20g，连翘20g，黄芩15g，黄连15g，大黄10g，草果仁15g，半夏20g，陈皮15g，金银花30g，甘草15g。7剂，水煎服，日1剂，2次/日。

二诊：2005年6月28日。服药4剂，咳嗽、咳痰带血症状消失，尿量增多。继续服用3剂，诸症续好转，唯仍食欲不佳，舌质淡紫，舌苔白腻，脉滑。此乃浊毒上逆犯胃所致，仍以活血化瘀，加用半夏泻心汤以升清降浊。

处方：桃仁20g，赤芍15g，丹参20g，红花15g，半夏20g，黄连15g，黄芩15g，生姜15g，党参15g，陈皮15g，茯苓15g，甘草15g，大黄10g，草果仁15g。7剂，水煎服，日1剂，2 次/日。

三诊：2005年7月4日。两诊服药14剂，病情明显好转，血肌酐下降。症见腰酸，乏力，倦怠，大便日3次。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。实验室检查结果：血肌酐669.3μmol/L，尿素氮22.44mmol/L，血常规：血红蛋白89g/L，RBC 2.88×10¹²/L。此乃标邪得减，本虚表现为主。治法：补脾益肾，兼以化浊活血。

处方：六味地黄丸加减。熟地黄25g，山茱萸20g，山药20g，茯苓15g，牡丹皮15g，泽泻15g，枸杞子20g，菟丝子15g，女贞子10g，巴戟天15g，肉苁蓉15g，首乌20g，桃仁15g，赤芍15g，丹参20g，黄连10g，大黄10g，草果仁15g，砂仁15g，半夏15g，白术20g，黄芩15g，柴胡15g，陈皮15g，甘草15g。14剂，水煎服，日1剂，分2次服。

按：“久病多瘀。”慢性肾衰竭是由肾病日久而致，各种肾脏病日久不愈，湿热毒邪内蕴，入侵血分，血络瘀阻。可以说“血瘀”存在于慢性肾衰竭的整个病程中。

在早期，有时缺乏典型的“血瘀”症状及舌脉等体征，但机体仍存在血液流变学异常，肾脏血流动力学改变及肾内微循环障碍等“血瘀”征，大量病理实验证实，毛细血管内皮细胞增生，血小板聚集，纤维蛋白渗出，最后新月体形成均与“瘀血”有关，随病情进展，“血瘀”征象会明显加重，可见到皮肤瘀点或瘀斑，面色苍黑，肌肤甲错，舌体青紫，脉象涩、紧、沉迟等。

因此，慢性肾衰竭的治疗，无论从中医学角度，还是从现代医学的角度，活血化瘀都是不可缺少的治法之一。即便在慢性肾衰竭早期，无明显“血瘀”征象，适当加入活血化瘀之品，也可使疗效得到一定的提高。张琪教授认为，在诸多活血化瘀方剂中，以解毒活血汤效果最佳。

解毒活血汤乃王清任《医林改错》之方，原方主治“瘟毒烧炼……气血凝结……上吐下泻”，慢性肾衰竭与此证虽病因相异，但病机相同，故以此方加味治疗，大多有效。方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒；生地黄清热凉血；当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；气为血帅，气行血行，故复佐少量枳壳理气，以助活血之力。全方共奏清热解毒、凉血活血之效。方中当归、赤芍、桃仁、红花等活血化瘀药能改善肾实质的瘀滞，延缓病情发展，改善血液供应，抑制间质纤维化，延缓肾衰竭进展，甚至可以中止肾脏病变。张琪教授临床应用解毒活血汤，多根据“血瘀”的轻重，或以解毒活血汤为主，适当加用祛湿化浊，或加用补脾益肾。

该病案中患者为慢性肾衰竭，因腹泻后少尿，短时间血肌酐由400μmol/L，升至908.1μmol/L，腹泻伤津，湿浊化热，毒热壅滞，虽血络瘀阻，但浊毒邪热壅滞更急，故用解毒活血汤以桃仁、红花、赤芍、生地黄活血散瘀；连翘解毒清热；加黄芩、黄连清中焦瘀热；大黄清下焦瘀热，凉血解毒，增其泄热解毒之力，诸药配伍，活血解毒泄热并用。继用半夏泻心汤升清降浊，使标症得去。待患者以腰酸乏力、倦怠为主症，改用补脾益肾、化浊活血法以标本兼治。前后治疗共1个月，患者血肌酐由908.1μmmol/L 下降至669μmmol/L，诸症好转，病情稳定。

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